Parecer sobre o Uso da Tomografia Computadorizada Multislice como Alternativa no Diagnóstico da Doença Arterial Coronariana
Em resposta à crescente divulgação pela imprensa leiga, à crescente demanda clínica sem subsídio científico, ao grande interesse da classe médica e da população em geral pelo uso da Tomografia Computadorizada Multislice (TCMS) como método alternativo à cineangiocoronariografia no diagnóstico da cardiopatia isquêmica, a SBHCI vem esclarecer sua posição através de um parecer. O parecer abaixo foi elaborado com base em uma extensa revisão da literatura por um comitê constituído por quatro cardiologistas intervencionistas, sócios titulares da SBHCI.
1. A tecnologia avança de forma muito rápida, às vezes em um tempo menor que o necessário para formulação de sólidas evidências. Qualquer método investigacional ou terapêutico necessita de um transparente escrutínio ético e científico que justifique sua aplicabilidade com segurança, eficácia e custo-efetividade.
2. A cineangiocoronariografia constitui-se no método de eleição para o diagnóstico da cardiopatia isquêmica, sendo historicamente o padrão-ouro para a validar métodos diagnósticos de imagem alternativos. A cineangiocoronariografia possibilitou o desenvolvimento da revascularização miocárdica cirúrgica e percutânea e tem evoluído ainda na sua capacidade diagnóstica anatômica, funcional e prognóstica, através da associação com ferramentas adjuntas como angiografia quantitativa digital (on-line e off-line), ultra-sonografia intracoronariana e medidas fisiológicas (pressure-wire e Doppler flow-wire). A cineangiocoronariografia já atingiu sua maturidade tecnológica com padrões técnicos e protocolos consagrados. É um método seguro cujas complicações são todas conhecidas e estabelecidas. Os riscos de um estudo hemodinâmico invasivo são baixíssimos. Estes riscos estão relacionados à gravidade da doença coronariana alvo de investigação, ou em grande parte devem-se ao uso de contrastes radiológicos que a TCMS não dispensa.
3. A angiografia não-invasiva através da TCMS, embora promissora, é um método em fase precoce de investigação clínica. Não há uniformidade tecnológica ou protocolos plenamente estabelecidos para a sua execução. Não elimina duas das maiores limitações do estudo hemodinâmico invasivo, ou seja, o uso de radiação ionizante e dos contrastes radiológicos, muitas vezes, inclusive, em volume superior ao usado na cineangiocoronariografia. Existem no mercado uma diversidade de aparelhos com características e capacidades distintas, cujas velocidades variam de 4 a 32 cortes por segundo o que tem relação direta com qualidade e precisão diagnóstica da imagem obtida. Ainda assim, a aquisição de imagens com boa qualidade está condicionada à presença de um ritmo sinusal de base com freqüência cardíaca em torno de 60 batimentos por minuto, o que torna muitas vezes obrigatório o uso de beta-bloqueadores e inviabiliza ou dificulta a sua realização em presença de arritmias ventriculares e supra-ventriculares, ou naqueles pacientes com contra-indicação para a droga. Além disso, a presença de calcificação coronariana compromete a interpretação das imagens e a presença de endopróteses coronarianas (stents), pela hiper-refringência das mesmas, torna o segmento sem condições técnicas de avaliação. Outro limitante é o diâmetro do vaso, onde aqueles menores do que dois milímetros são normalmente excluídos das análises.
4. Com base na classificação de evidências proposta pela ACC/AHA e referendada pela SBC e SBHCI, qualquer atitude médica, diagnóstica ou terapêutica, só terá seu emprego preconizado quando existir concordância geral de que seja benéfico, útil e efetivo com dados oriundos de múltiplos ensaios clínicos randomizados (evidência tipo IA). O que existe na literatura com relação à TCMS são apenas estudos observacionais com séries de casos, algumas delas com controles históricos em pacientes clinicamente estáveis e submetidos a exames eletivos (evidência tipo IIb). Mesmo com amostras altamente selecionadas, exclusão de pacientes, vasos e segmentos arteriais por dificuldades técnicas do método (12% a 40%), até o presente momento, as séries comparativas com a cineangiocoronariografia não demonstraram sequer equivalência entre os métodos. Uma exceção se faz no seguimento de pacientes após cirurgia de revascularização miocárdica onde a visualização dos enxertos arteriais ou venosos é de muito boa qualidade.
Os melhores resultados com a TCMS foram obtidos em pacientes de baixo risco, com ausência ou presença mínima de doença arterial coronariana ou na análise exclusiva das porções proximais dos vasos de maior calibre, conferindo no máximo um bom valor preditivo negativo ao método. Até o momento, contudo, não existem estudos de custo-efetividade que justifiquem o seu uso no rastreamento diagnóstico ou que tenham demonstrado superioridade na comparação com os testes provocativos clássicos de isquemia em populações de baixo risco. Em populações de médio e alto risco, com doença já estabelecida ou alta probabilidade pré-teste de presença de cardiopatia isquêmica, a TCMS não é precisa na quantificação do grau de obstrução coronariana e na definição da morfologia da placa. Isto implica na realização obrigatória de uma cineangiocoronariografia para definir as possíveis alternativas terapêuticas.
Assim sendo, não há qualquer condição em que a angiografia por TCMS seja uma alternativa estabelecida à cineangiocoronariografia clinicamente indicada, em pacientes com suspeita de doença coronariana ou em pacientes com doença estabelecida e com necessidade de reavaliação da sua anatomia.
5. Acreditamos que a TCMS, assim como outras tecnologias emergentes, tem um grande potencial, tornando-se evidente que esta área será lapidada e evoluirá. Entretanto, não há ainda justificativa para o seu uso rotineiro quer como teste de rastreamento da doença coronariana e muito menos como recurso para decisão terapêutica sobre um eventual procedimento de revascularização miocárdica cirúrgica ou percutânea. Atualmente, seu uso indiscriminado pode resultar em avaliações clínicas equivocadas, acrescenta custos e pode levar o método ao descrédito prematuro. Esta situação poderá prejudicar o seu pleno desenvolvimento através do aperfeiçoamento tecnológico, e através de estudos clínicos de validação controlados de maior poder e impacto.
Bibliografia consultada
1. 34th Bethseda Conference: Can Atherosclerosis Imaging Techniques Improve the Detection of Patients at Risk for Ischemic Heart Disease. J. Am Coll Cardiol 2003;41:1855-1917.
2. Noninvasive Coronary Angiography Using Computed TomographyReady to Kick It Up Another Notch? Rumberger, JA. Circulation 2002;106:2036-2038.
3. Coronary angiography with multi-slice computed tomography. Nieman K, Oudkerk M, Rensing BJ et al. Lancet 2001;357:599-603.
4. Usefulness of multislice computed tomography for detecting obstructive coronary artery disease. Nieman K, Resnsing BJ, van Geuns RJ, et al. Am J Cardiol 2002;89:913-8.
5. Multislice Computed Tomographic Coronary Angiography: Experience in a UK Centre. Morgan-Hughes GJ, Marshall AJ, Roobottom CA. Clin Radiol 2003;58:378-83.
6. Reliable Noninvasive Coronary Angiography With Fast Submilimeter Multislice Spiral Computed Tomography. Nieman K, Cademartiri F, Lemos P, et al. Circulation 2002; 106:2051-4.
7. Detection of Coronary Artery Stenoses With Thin-Slice Multi-Detector Row Spiral Computed Tomography and Multiplanar Reconstruction. Ropers D, Baum U, Phole K, et al. Circulation 2003; 107:664-6.
Comitê da SBHCI
Coordenador:
Dr. Carlos Antônio Mascia Gottschall
Ex-Presidente da SBHCI
Chefe do Serviço de Hemodinâmica do Instituto de Cardiologia do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS
Coordenador e Professor do Curso de Pós Graduação da Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre-RS
Membros:
Dr. Breno Oliveira Almeida – Sócio Titular da SBHCI
Médico do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo-SP.
Dr. Rogério Sarmento Leite – Sócio Titular da SBHCI
Médico do Serviço de Hemodinâmica do Instituto de Cardiologia do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS
Professor do Curso de Pós Graduação da Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre-RS.
Dr. Valter C. Lima – Secretário da SBHCI
Chefe do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital São Paulo – SPDM e Hospital do Rim e Hipertensão – FOR, São Paulo-SP..
Professor Associado, Livre Docente em Cardiologia da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo-SP.
