Dra. Marinella Centemero

SBHCI: Qual sua interpretação geral sobre os resultados do estudo ROMA II Reload?

Dra. Marinella: Sem dúvida, é um estudo interessante, na medida em que ganha cada vez mais atenção a necessidade de se minimizar a ocorrência de injúria/lesão miocárdica após a realização de procedimentos percutâneos em situações cada vez mais complexas tanto do ponto de vista clínico quanto angiográfico. Paralelamente, o papel das estatinas no tratamento da doença arterial coronária estabelecida é indiscutível, e atualmente seus outros efeitos, ditos pleiotrópicos, são cada vez mais pesquisados e valorizados. Neste contexto temos o estudo ROMA II Reload, sendo louvável a preocupação com um tema importante e altamente controverso.
Entretanto, alguns observações fazem-se necessárias:
1- a própria definição de “infarto peri-procedimento”é discutível e ainda sujeita a dúvidas, pois o nível de elevação da CKMB > 3 x o limite superior do normal foi estabelecido de forma arbitrária (há quem considere elevações > 5 x o valor normal);
2- outros defendem que as troponinas sejam incorporadas a definição, o que traz problemas ainda maiores, pois sendo um marcador muito mais sensível do que a CKMB, qual seria o valor de corte para estabelecer o diagnóstico de infarto?
3- qual o real impacto da elevação destes marcadores no prognóstico tardio (5 anos) pós ICP?
4- é possível isolar e atribuir somente ao uso de estatinas muito potentes esta redução nas taxas de infarto periprocedimento?
5- haveria diferença se a ICP fosse não eletiva, realizada em quadros muitos instáveis?
6- finalmente, sugeriria que o objetivo primário do estudo fosse apenas a elevação dos marcadores de lesão miocárdica pós ICP e a partir daí os pacientes fossem acompanhados por um período mais prolongado para então se verificar não só se haveria impacto negativo real da presença de lesão miocárdica, mas também se haveria diferenças em longo prazo com cada uma das estatinas analisadas em relação a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores.

SBHCI: Muito se discute sobre os efeitos pleiotrópicos e anti-inflamatórios das estatinas em adição ao seu efeito na redução do colesterol. O fato de não termos observado diferença nos resultados agudos e de longo prazo após o pré-tratamento com altas doses de Rosuvastatina e Atorvastatina em pacientes estáveis submetidos à ICP eletiva, pode representar um efeito de classe das estatinas?

Dra. Marinella: Faz muito sentido testar de forma pragmática e completamente inserida na prática clínica real (como é o caso do tratamento percutâneo da doença arterial coronária) os potenciais efeitos anti-inflamatórios,vasodilatadores e anti-oxidantes das estatinas. Todavia, eu questionaria os autores a respeito da metodologia do estudo em relação a diferença na incidência de mionecrose e ECCAM de 9% entre os grupos (de 12% no grupo Atorvastatina para 3% no grupo Rosuvastatina). Como este cálculo foi estabelecido e porque haveria uma diferença tão grande entre as 2 estatinas tão potentes administradas em suas doses plenas? Talvez pudéssemos esperar resultados diferentes entre os 2 fármacos num período mais prolongado (5 anos), como alias seria desejável também para a adequada avaliação do impacto da elevação dos marcadores de necrose pós ICP.
Em relação ao efeito de classe, atualmente sabe-se que quanto maior a potencia da estatina na redução dos níveis de colesterol total e LDL, maiores são os efeitos pleiotrópicos. Portanto, justifica-se a utilização da atorvastatina e da rosuvastatina testadas neste estudo.

SBHCI: A Sra. considera que estes resultados são suficientes para a incorporação do pré-tratamento rotineiro de pacientes estáveis com altas doses de estatinas antes da realização de ICPs eletivas?

Dra. Marinella: Acredito que este assunto específico que aborda a relação entre a administração de estatinas pré ICP e o infarto periprocedimento merece uma investigação mais detalhada e de longo prazo. Provavelmente temos um conjunto de fatores que podem influir na maior ou menor liberação dos marcadores de necrose além da administração das estatinas, tais como tratamento antiplaquetário duplo devidamente otimizado, técnica de implante dos stents, extensão da doença arterial coronária, presença de diabetes melito e quadros clínicos instáveis. Entretanto, como cardiologista clínica, não tenho a menor dúvida de que todos os pacientes portadores de DAC estável ou instável, independente do tratamento percutâneo ou cirúrgico a ser realizado, devem receber doses plenas das estatinas atualmente recomendadas pelas diretrizes nacionais e internacionais, com a finalidade de obter as metas adequadas de controle do colesterol total e LDL além de se beneficiar de seus importantes efeitos pleiotrópicos.

ARTIGO RELACIONADO

Título: Prospective randomised comparison of endothelial function between sirolimus- and everolimus-eluting stent.

Apresentador: Kengo Tanabe

Fundamentos

• A disfunção endotelial que ocorre após o implante dos stents eluidores de medicamentos de primeira geração constitui uma das maiores preocupações da cardiologia intervencionista.
• Entretanto pouco se sabe acerca da resposta vascular crônica aos dispositivos eluidores de droga de segunda geração, assim como não existe nenhum estudo randomizado que compare a função endotelial após o implante de stent eluidores de drogas de 1a e 2a geração.

Métodos: analise do estudo randomizado RESET (n=3206) realizado em 100 centros no Japão, que comparou os stents eluidores de sirolimus (SES) e de everolimus (SEE), com avaliaçãoda reatividade vascular em 91 pacientes (figura 1), através de teste da função endotelial realizado por ocasião da angiografia de controle aos 8 meses (figura 2). Os segmentos arteriais que serão analisados durante o teste de vasoreatividade por meio da injeção intracoronária de acetilcolina e nitroglicerina são demonstrados na figura 3.

O desfecho primário foi o percentual de alteração do diâmetro médio do vaso verificado no segmento distal A + B (15 mm distais ao stent) após a injeção da acetilcolina. Estimando uma variação média de -15% para o SES e assumindo uma margem de não inferioridade de 6% seria necessária a inclusão de 76 lesões para fornecer um poder de 90% para detectar não inferioridade.

Resultados: As características clínicas (figura 4 e figura 5) e das lesões (figura 6) foram semelhantes entre os dois grupos. Os SES foram mais longos e implantados com pressões maiores que os SEE(figura 7). O ultrassom intracoronário foi utilizado na quase totalidade dos casos. A angiografia quantitativa basal e aos 6 meses (figura 8 e figura 9) foi semelhante entre os grupos, exceto por tendência a menor perda tardia do SES (0,07 ± 0,04 vs 0,14 ± 0,35; p=0,07).

Analise da reatividade vascular (figura 10) no segmento distal A+B demonstrou um percentual de alteração de -18,7% para o EES e de -26,2% para o SES atingindo critério para não inferioridade (p=0,01), porém sem mostrar superioridade (p=0,16) (figura 11).
As principais limitações do trabalho foram a ausência da analise da função endotelial antes do implante do stent, além do número de lesões analisadas (n=61), inferior ao estimado pelo cálculo amostral, o que torna o estudo com poder estatístico reduzido para conclusão definitiva dos seus resultados.

Conclusões

• Primeiro estudo prospectivo, multicêntrico e randomizado, com comparação de 2 stents eluidores de medicamentos para analise independente da função endotelial.
• Apesar do numero de lesões ser inferior ao estimado pelo calculo amostral, o SEE demonstrou não inferioridade em relação ao SES na avaliação da função endotelial do vaso distal ao stent.
• A extensão da disfunção endotelial no segmento distal B no grupo do SEE foi menor do que no grupo do SES, sem entretanto alcançar significância estatística.
• Apesar da diferença não ser significativa, a vasorreatividade induzida pelo nitrato no segmento proximal do vaso foi mais pronunciada no grupo do SEE.

Figura 1	Figura 2	Figura 3	Figura 4	Figura 5	Figura 6
Figura 7	Figura 8	Figura 9	Figura 10	Figura 11

Ge Junbo

 Título: “Sirolimus-Eluting Stent with Biodegradable Polymer Versus Sirolimus-Eluting Stent with Durable Polymer for the Treatment of Patients with de Novo Coronary Artery Lesions (EVOLUTION): A Randomized Não Inferiority Trial”

Apresentador: Junbo Ge

Fundamentos: Os autores visaram avaliar a segurança e eficácia de stents eluidores de Sirolimus a partir de polímeros bioabsorvíveis em comparação com os stents liberadores do mesmo fármaco por polímeros duráveis em um segmento de até 5 anos.

Métodos: O EVOLUTION é um estudo prospectivo, randomizado, aberto, multicêntrico (30 centros na China), e desenhado para testar a não inferioridade do stent liberador de sirolimus (SES) através de polímero bioabsorvível Excel™ (JW Medical Systems Ltd., China) contra o stent liberador de Sirolimus através de polímero durável Cypher Select™ (Cordis, Miami, Fl).
Foi estimada uma taxa de falência do vaso alvo para o grupo Cypher de 9%, baseado em uma análise integrada dos estudos SIRIUS, RAVEL, C-SIRIUS e E-SIRIUS. Para uma margem de não inferioridade de 4%, prevendo uma perda de seguimento de 10%, com erro α unicaudal de 0.025 e um poder de 80%, e uma randomização na proporção 2 Excel : 1 Cypher, foi calculada uma amostra de 1.800 pacientes.
O desfecho primário foi a ocorrência de falência do vaso alvo guiada por isquemia ao final de 12 meses, que foi definida como o composto de morte cardíaca, infarto do miocárdio e revascularização do vaso alvo guiada por isquemia.

Resultados: Um total de 1.909 pacientes foram incluídos para tratamento com o stent Excel (n=1239) ou stent Cypher Select (n=670). Não houve diferenças quanto as características clínicas de base. A média das idades foi de 63 anos e 20% eram diabéticos. Vasos de fino calibre (≤ 2.75 mm) foram mais frequentemente encontrados no grupo Excel (37.37% vs. 31.19%, p=0.007).
Ao final de um ano 96.93% e 98.06% dos pacientes nos grupos Excel e Cypher estavam em uso de AAS (p=0.1893). Uso do clopidogrel ao final do primeiro ano foi de 99.11% no grupo Excel e 99.10% no grupo Cypher (p=0.9863).
A incidência de falência do vaso alvo foi de 0.89% no grupo Excel e 1.34% no grupo Cypher(tabela 1), com a diferença (Excel-Cypher) de -0.45% (IC 95%: -1.41%-0.50%) atingindo a margem de não inferioridade (p<0.05).

Tabela 1.Incidência de Eventos Adversos no Seguimento de 12 Meses

Comentários e Conclusões: Ao final do seguimento de 1 ano, os stents eluidores de Sirolimus com polímero bioabsorvível Excel apresentaram efetividade e segurança não inferiores àquelas observadas com o stent Cypher, liberador de Sirolimus por um polímero durável. Merece destaque o alto grau de aderência da terapia antiplaquetária dupla durante o primeiro ano. Acompanhamento mais tardio, especialmente após a suspensão da terapia antiplaquetária dupla, é necessário para verificar potenciais divergências de resultados que possam existir entre os dois tipos de stent farmacológico.

Raul Moreno

ARTIGO RELACIONADO

Título: Final results of the CIBELES trial. A randomised comparison between everolimus- and sirolimus-eluting stent in chronic coronary total occlusions.

Apresentador: R. Moreno

Fundamentos

•    Pacientes com oclusão total crônica (OTC) apresentam elevado risco de reestenose/reintervenção.
•    Somente o stent eluidor de sirolimus (SES) foi submetido a randomização comparado ao stent convencional nesse grupo de pacientes, sendo o stent de escolha
•    O stent eluidor de everolimus (SEE) apresenta melhor plataforma, baixa incidência de perda tardia, e ótimo perfil de segurança (baixas taxas de trombose de stent).
•    Não existe estudo randomizado com EES na oclusão total crônica.

Métodos: estudo multicêntrico, controlado, “single blinded”, com 208 pacientes, randomizados numa proporção 1:1 após recanalização com sucesso do vaso para implante de stent eluidor de everolimus (SEE) ou stent eluidor de sirolimus (SES). O desfecho primário foi a perda tardia intra-stent na angiografia aos 9 meses. O estudo foi desenhado para testar a não inferioridade do SEE em comparação com o SES, estimando uma taxa de perda tardia de 0,05-0,28 mm para o SES aos 9 meses. Para testar uma margem de não inferioridade de 0,20 mm, os autores calcularam que uma amostra de 208 pacientes seria necessária,  com um erro α de 0.05, e um erro βde 0,10 (poder estatístico de 90%). Os critérios de inclusão foram idade acima de 18 anos, oclusão total crônica > 2 semanas com angina ou isquemia silenciosa.O desenho do estudo é demonstrado na figura 1. Os dados demográficos são demonstrados na figura 2, destacando-se o elevado percentual de pacientes diabéticos, com predomínio de pacientes com angioplastia previa no grupo tratado com SES (42,6 vs 33%; p=0,001). 80% dos pacientes apresentavam oclusão do vaso >3 meses. Publicação previa do desenho do estudo (EuroIntervention 2010;6:112-116).

Resultados: A figura 3 demonstra os dados angiográficos e do procedimento. Seguimento angiográfico em 90,5% dos casos (figura 4), com perda tardia de 0,29 ± 0,6 mm do SES  e de 0,13 ± 0,69 mm do EES, com p=0,1. Reestenose angiográfica em 10,5 vs 9,1%; p=0,7, e taxa de reoclusão de 3,2 vs 1%; p=0,3 (figura 5 e figura 6). Eventos cardíacos adversos maiores em 15,8 vs 11,3%, com mortalidade 2 vs 0,9%, infarto em 3 vs 0% e reintervenção em 11,6 vs 7,9% (figura 7 e figura 8). Trombose definitiva/provável do stent 3,0 vs 0%; p=0,07 (figura 8 e figura 9).  Os eventos de trombose do SES ocorreram em 3 pacientes, em 1, 9 e 117 dias.

Conclusões

•    No estudo CIBELES o desfecho primário de não inferioridade foi alcançado (perda tardia não inferior entre SES e SEE).
•    Eventos clínicos semelhantes entre o SES e SEE aos 12 meses, apesar de numericamente superiores com SES.
•    Tendência a menor incidência de trombose definitiva/provável do SEE.

Figura 1	Figura 2	Figura 3	Figura 4	Figura 5
Figura 6	Figura 7	Figura 8	Figura 9

Evald HØj Christiansen

Título: “Randomized Comparison of the Sirolimus-Eluting Non-Biodegradable Polymer Coated Cypher Select+ Stent and the Biolimus-Eluting Biodegradable Polymer Coated Nobori Stent in Unselected Patients Treated with Percutaneous Coronary Intervention – The SORT OUT V Trial”

Apresentador: Evald HØj Christiansen

Fundamentos: Stents farmacológicos (SF) de primeira geração, com polímeros duráveis, demonstraram significativa redução nas taxas de reestenose em comparação com stents não farmacológicos. No entanto, taxas mais elevadas de trombose tardia se tornaram motivos de preocupação. Presença permanente do polímero em contato com a parede vascular pode resultar em reações inflamatórias locais, e retardo na cicatrização vascular. SF de gerações subsequentes, com polímeros mais biocompatíveis e bioabsorvíveis, carreiam benefício potencial de minimizar estas reações indesejadas, e melhorar o perfil de segurança clínico. O stent Nobori™ (Terumo, Japan) libera o fármaco anti-proliferativo Biolimus-A9 através de um polímero bioabsorvível (BES), com baixas taxas de reestenose e trombose em relatos iniciais. O stent de primeira geração Cypher Select+™ (Cordis, USA), libera sirolimus com a utilização de um polímero durável (SES). Comparação randomizada, de larga escala entre os stents Cypher e Nobori, em uma população de “all comers” ainda não foi realizada.

Métodos: Os critérios de exclusão foram mínimos e nenhuma restrição foi implementada quanto ao número de lesões e/ou vasos tratados ou quanto ao comprimento das lesões. Odesfecho primário foi a ocorrência de eventos cardíacos adversos maiores (ECAM: composto de morte cardíaca, infarto do miocárdio, trombose definitiva dos stents e revascularização do vaso alvo guiada por isquemia) aos 9 meses.
O estudo foi desenhado para testar a não inferioridade do Nobori em comparação com o Cypher. Estimando uma taxa de ECAM de 0.03% para o Cypher ao final de 9 meses, para testar uma margem de não inferioridade de 0.02, os autores calcularam que uma amostra de 2.400 pacientes seria necessária,  com um erro α de 0.05 e um poder de 90%.

Resultados: Foram incluídos 2.468 pacientes, randomizados na proporção 1:1 para BES (n=1229) e SES (n=1239). A média das idades foi de 65 anos e 15% eram diabéticos. O grupo BES apresentou maior número de pacientes com cirurgia de revascularização prévia (8.1% vs. 5.9%, p=0.04). Síndromes coronárias agudas foram a indicação para o procedimento em 48.6% dos pacientes do grupo BES e em 49.3% do grupo SES (p=0.71). O diâmetro de referência dos vasos tratados foram significativamente menor no grupo BES (3.2 [3.0-3.5] vs. 3.3 [3.0-3.6], p=0.03).
A ocorrência do evento primário aos 9 meses foi de 4.1% no grupo BES e de 3.2% no grupo SES, não alcançando o critério de não inferioridade (P[não inferioridade] = 0.06). Ao final de 1 ano, a ocorrência de eventos cardíacos adversos (morte cardíaca, infarto do miocárdio, trombose definitiva dos stents e revascularização do vaso alvo) foi de 5.4% no grupo BES e 4.5% no grupo SES (HR: 1.22, IC 95%: 0.85-1.74, p=0.28). A incidência de trombose definitiva foi de 0.8% no grupo BES e 0.2% no grupo SES (p=ns), enquanto trombose definitiva/provável ocorreu em 0.9% no grupo BES e 0.5% no grupo SES (p=ns).

Comentários e Conclusões: O estudo randomizado SORT OUT V demonstrou que o uso do stent Nobori™ eluidor de Biolimus-A9 através de um polímero biodegradável não conseguiu atingir a margem de não inferioridade em comparação com o stent Cypher Select+™, em uma população “all comers”, representativa da prática clínica diária.
A ocorrência de eventos adversos após 9 meses do implante do BES (4.1%) neste estudo foi semelhante a observada com o stent eluidor de everolimus (4.9%) testado no estudo SORT OUT IV (que avaliou a ocorrência dos mesmos desfechos primários no mesmo período de seguimento [9 meses]) e foi inferior àquela observada com outro stent eluidor de Biolimus-A9 com polímero bioabsorvível testado no estudo LEADERS (9%). Por outro lado, a ocorrência dos desfechos primários de 3.2% com o SES no estudo SORT OUT V, foi inferior àquela obtida com o mesmo stent nos estudos SORT OUT IV (5.2%) e LEADERS (11%).  Os excelentes resultados obtidos com o SES no estudo SORT OUT V podem justificar, em parte, a falha do BES em não atingir o critério de não inferioridade.

P. Smits

Título: 3-year outcome of the all-comer COMPARE trial

Apresentador: P. Smits

Fundamentos

•    Evolução de 3 anos do estudo COMPARE (Comparison of the everolimus eluting XIENCE-V stent with the paclitaxel eluting TAXUS LIBERTE ́ stent in all-comers).
•    Analise de 2 anos do estudo COMPARE (J Am Coll Cardiol 2011; 58:11–8) demonstrou maior eficácia e segurançado stent eluidor de everolimus comparado ao stent eluidor de paclitaxel.
•    Programado seguimento clínico anual ate o 5o ano do procedimento índice.

Métodos: estudo com 1800 pacientes, randomizados numa proporção 1:1 para implante de stent eluidor de paclitaxel – Taxus Liberté (n=903) e stent eluidor de everolimus – Xience V (n=897), sem reestudo angiográfico programado. Realizado em somente um centro, com critérios mínimos de exclusão (estudo ”all comer”), e programados para receber terapia antiplaquetária dupla por 12 meses.  Desfecho primário combinado de morte, infarto não fatal e revascularização do vaso alvo. Os dados clínicos e angiográficos são demonstrados na figura 1 e figura 2. Maioria dos pacientes tratados durante cenário clínico agudo, sendo uma população composta de pacientes mais complexos, poucos selecionados, como encontramos na pratica diária (figura 3).

Resultados: seguimento clínico foi realizado em quase todos os pacientes (99,6%), com desfecho primário ao final do 1o ano de 9,1 vs 6,2%; no 2o ano de 13,7 vs 9% e no 3o ano de 18,4 vs 12,3% (figura 4). Essa diferença foi acentuada com o passar dos anos (Δ2,9%; Δ4,7% e Δ5,9% ao fim do 3o ano). Aumento progressivo da incidência de trombose definitiva/provável do SEP (4,9 vs 1,4%; p<0,001), com redução do risco de trombose de 73% no grupo do SEE (figura 5). Importante observar que somente 1 dos 26 pacientes com trombose muito tardia do grupo do SEP estava em uso de terapia antiplaquetária dupla por ocasião do evento (figura 6). Aumento da incidência de infarto não fatal no grupo do SEP (9,9 vs 5,2%; p=0,0002), porém sem diferença na mortalidade cardíaca ou por todas as causas ao final de 3 anos (figura 7 e figura8). No quesito eficácia houve redução de 55% na revascularização do vaso alvo e de 52% na revascularização da lesão alvo com uso de SEE (figura 9). Redução de eventos em todos os subgrupos analisados, exceto nos diabéticos, com lesões reestenóticas e naqueles com implante em vasos >2,75 mm (figura 10)

Conclusões e comentários:

•    O estudo COMPARE all comer, demonstrou maior eficácia e segurança do stent eluidor de everolimus comparado ao stent eluidor de paclitaxel no seguimento aos 3 anos.
•    Diferença na ocorrência de eventos combinados e dos desfechos individuais como infarto, reintervenção e trombose de stent entre SEP e SEE, aumentaram significativamente entre o primeiro e terceiro ano.
•    Visto que 95% dos pacientes que apresentaram trombose de stent estavam sem terapia antiplaquetária dupla por ocasião do evento, os autores consideraram reavaliar o tempo da terapia antiplaquetária no grupo do SEP.

A terapia antiplaquetária é um dos pilares da terapia médica na prevenção e tratamento de eventos aterotrombóticos, devendo sua indicação sempre ser guiada pela avaliação do risco clinico. Assim, não podemos extrapolar esses achados para todos os pacientes, devendo levar em conta outros fatores relacionados a trombose tardia de stent, tais como apresentação clinica inicial, tipo de lesão tratada, número e localização dos stents, área de miocárdio sob risco e o risco de sangramento.

Figura 1	Figura 2	Figura 3	Figura 4	Figura 5
Figura 6	Figura 7	Figura 8	Figura 9	Figura 10

Gennaro Sardella

ARTIGO RELACIONADO

Título: “Comparison of High Reloading Rosuvastatin and Atorvastatin Pretreatment in Patients Undergoing Elective PCI to Reduce the Incidence of Myocardial Periprocedural Necrosis (ROMA II Reload)”

Apresentador: Gennaro Sardella

Fundamentos: Intervenção coronária percutânea (ICP) está associada com uma incidência de mionecrosede cerca de 30%. Sem considerar os aspectos técnicos do procedimento, mionecrose após ICP poderia ocorrer como decorrência da embolização distal de material aterogênico da placa coronária, causando inflamação secundária e, finalmente, obstrução microvascular. Já foi demonstrado que a administração de altas doses de estatinas pelo menos 3 a 7 dias antes, e dentro de 24 horas da ICP, reduz a ocorrência de infarto periprocedimento. No estudo ROMA (Sardella G, et al. Cathet Cardiovasc Interv 2012; publicado online) o pré-tratamento com Rosuvastatina, em pacientes que não utilizavam qualquer estatina, promoveu redução significativa da ocorrência de infarto periprocedimento em comparação com o grupo controle, e resultou em melhora significativa da sobrevida livre de eventos cardiovasculares adversos maiores no seguimento de 1 ano. O presente estudo visou comparar a administração de uma nova dose de ataque de Rosuvastatina (40 mg) e Atorvastatina (80 mg) 24 horas antes da ICP, acerca da redução das taxas de mionecrose periprocedimento (CK-MB > 3 vezes o limite superior da normalidade) em pacientes já em uso crônico de estatinas submetidos à ICP eletiva.

Métodos: Pacientes em uso crônico de estatina, elegíveis para ICP eletiva de lesões em coronárias nativas, e com biomarcadores negativos antes da intervenção, foram randomizados na proporção 1:1 para a administração de nova dose de ataque de Rosuvastatina (40 mg) ou Atorvastatina (80 mg). Os níveis de CK-MB foram coletados em todos os grupos 12 e 24 horas após a realização da ICP, e os pacientes foram acompanhados clinicamente por 1, 6 e 12 meses.
O desfecho primário foi a ocorrência mionecrose pós-ICP (definida como elevação da CK-MB 3 vezes acima do valor superior da normalidade), e ocorrência de eventos cardio e cerebrovasculares adversos maiores (ECCAM) aos 30 dias e 6 e 12 meses. A hipótese do estudo, foi detectar uma diferença na incidência de mionecrose e ECCAM de 9% entre os grupos (de 12% no grupo Atorvastatina para 3% no grupo Rosuvastatina). Com base em um teste bicaudal de 5%, com poder de 80%, seria necessário pelo menos 155 pacientes em cada grupo da randomização (total de 310). Ajustando para as perdas de seguimento, 350 pacientes foram incluídos (Rosuvastatina, n=175; Atorvastatina, n=175). Um outro grupo de pacientes consecutivos, portadores de angina estável e em uso crônico de estatinas, que foram submetidos à ICP eletiva, foram incluídos num registro e constituíram o grupo controle (n=100).

Resultados: As características clínicas e angiográficas de base foram semelhantes entre os grupos. A média das idades foi de 67 anos e cerca de 23% dos pacientes eram diabéticos.
Não houve diferença na incidência de mionecrose periprocedimento nos grupos Rosuvastatina e Atorvastatina, tanto 12 e 24 horas após a ICP. No entanto, em comparação com o grupo controle, ambas estatinas mostraram redução significativa na ocorrência de infarto periprocedimento (tabela 1).

Tabela 1.Incidência de Mionecrose Periprocedimento

*comparação entre Rosuvastatina e Atorvastatina; **comparação entre Rosuvastatina e controle; †comparação entre Atorvastatina e controle; ¶desfecho primário
Não houve diferença significativa quanto à ocorrência dos desfechos combinados de ECCAM ao final de 1, 6 e 12 meses, nos grupos tratados com nova dose de ataque de Rosuvastatina e Atorvastatina. No entanto, ambos os grupos mostraram redução significativa de ECCAM em comparação com o grupo controle em todos os períodos de seguimento (tabela 2).

Tabela 2. Desfechos secundários

*comparação entre Rosuvastatina e Atorvastatina; **comparação entre Rosuvastatina ou Atorvastatina e controle;¶desfechos primários;IM: infarto do miocárdio; RVA: revascularização do vaso alvo; AVC: acidente vascular cerebral
A administração de nova dose de ataque de Rosuvastatina ou Atorvastatina foi identificada como preditor independente para redução da ocorrência de ECCAM após ICP eletiva tanto aos 6 meses (HR: 0.222, IC 95%: 0.033-0.529, p=0.001) e 12 meses (HR: 0.180, IC 95%: 0.081-0.401, p=0.0001).

Comentários e Conclusões: O estudo ROMA II mostrou que o pré tratamento com administração de uma dose de ataque de Rosuvastatina (40 mg) ou Atorvastatina (80 mg) pelo menos 24 horas antes de uma ICP eletiva, em pacientes já em uso crônico de estatinas, melhorou os resultados peri-procedimento e reduziu a ocorrência de eventos adversos no seguimento de até 1 ano. No entanto, deve-se ter em mente que o estudo foi negativo para comprovar a hipótese inicial de redução na ocorrência de mionecrose periprocedimento e eventos adversos tardios após pré-tratamento da Rosuvastatina (40 mg) em comparação com a Atorvastatina (80 mg).

Alexandre Abizaid

SBHCI. O desenvolvimento dos stents bioabsorvíveis trouxe alento quanto às preocupações relacionadas à segurança tardia dos stents farmacológicos. Recuperação de diversos aspectos referentes a biologia e fisiologia vascular normais já foi demonstrada. No entanto, a eficácia anti-proliferativa inicial destes dispositivos ainda era subótima. Como o Sr. compara a eficácia destes novos dispositivos com a dos stents farmacológicos de estrutura metálica atualmente disponíveis?

Dr. Alexandre Abizaid: O Scaffold Vascular Bioabsorvível (BVS) é um dispositivo polimérico farmacológico, programado para ser completamente absorvido em até 24 meses. Teria assim um efeito mecânico, mantendo o vaso patente, evitando a retração elástica e o remodelamento negativo nos primeiros meses após o seu implante, além de um efeito antireestenótico com liberação programada de uma droga que reduz o crescimento de tecido neointimal no local do implante.
A primeira serie de BVS testada foi denominada Coorte A, sendo composta de 30 pacientes, com excelente resultado clinico em até 5 anos, com baixa incidência de eventos cardíacos adversos (3,4%). No entanto, essa primeira geração demonstrou maior retração aguda do que o stent metálico convencional, com redução da área luminal mínima tardia. Modificação no processo de manufatura do polímero e alterações geométricas na plataforma do dispositivo melhoraram substancialmente sua performance, com a nova Coorte B apresentando resultados comparáveis aos observados com os stents farmacológicos metálicos.

SBHCI. As reações e transformações vasculares que ocorrem durante o processo de degradação das estruturas poliméricas ainda não são totalmente conhecidas. O Sr. acha que isto pode trazer alguma preocupação quanto à segurança tardia dos stents bioabsorvíveis?

Dr. Alexandre Abizaid: O mecanismo de absorção desses dispositivos ocorre através da hidratação do polímero com perda gradual de seu peso molecular e, por meio do ciclo de Krebs, transformando o polímero em CO2 e água. O tempo para completa absorção do esqueleto polimérico gira em torno dos dois a três anos, apesar de haver absorção muito mais rápida de sua cobertura.O ácido polilático tem sido utilizado em inúmeras áreas da medicina, com histórico de comprovada biocompatibilidade.

SBHCI. Em comparação com as estruturas metálicas, as estruturas poliméricas (encontrada na maioria dos stents bioabsorvíveis) são menos resistentes às altas pressões de dilatação e mais susceptíveis à alterações estruturais e fraturas durante o procedimento de implante. Que cuidados técnicos devem ser tomados durante o procedimento de implante para prevenção destas complicações? A utilização destes dispositivos em cenários de alta complexidade (p. ex. calcificações severas, lesões em bifurcação, overlapping, etc) deve ser evitada? O Sr. acha que os métodos de imagem intravascular podem exercer um papel importante na seleção dos dispositivos e guia do procedimento?

Dr. Alexandre Abizaid: O perfil de cruzamento dos dispositivos, sua força radial e o risco de fraturas das hastes são alguns dos desafios desses dispositivos temporários, que podem até limitar sua eficácia. Além disso, a placa aterosclerótica possui tecidos com diferentes graus de resistência, o que pode prejudicar uma expansão uniforme de dispositivos não metálicos. Desta maneira a avaliação detalhada do tamanho do vaso, pré dilatação mandatória, evitando a pós dilatação vigorosa são algumas recomendações técnicas que podem evitar essas complicações.

Dr. Ricardo Petraco

SBHCI: Com os resultados positivos do ADVISE-Registry, quais os próximos passos necessários para validação do iFR como ferramenta clinica?

Dr. Ricardo Petraco: Os resultados do ADVISE-Registry são realmente encorajadores. Entretanto, alguns passos ainda são necessários para a implementação do iFR na pratica clinica. Estudos comparando iFR e FFR com modalidades de perfusão miocárdica serão fundamentais. Como foi apresentado no EuroPCR 2012, já temos dados preliminares de comparação com fluxo coronariano invasivo, que mostram equivalência diagnóstica com FFR. Mas certamente o passo mais importante seria a implementação de estudos com desfechos clínicos, que poderiam ser feitos de forma retrospectiva (comparando o iFR e FFR no FAME 2 por exemplo) ou prospectiva (trials de não-inferioridade). Do ponto de vista prático, o console com software que permitirá a leitura do iFR em tempo real deve ficar pronto na Europa até o final de 2012. Por enquanto, a FFR ainda deve ser vista como a ferramenta clinica padrão para a avaliação funcional de estenoses coronarianas intermediarias.

SBHCI: Porque o estudo VERIFY apresentado pelo Dr Keith Oldroyd mostrou resultados conflitantes com os estudos ADVISE, ADVISE Registry e o estudo apresentado pelo grupo coreano liderado pelo Dr Koo?

Dr. Ricardo Petraco: O motivo da discordância é muito simples: o algoritmo utilizado para o cálculo do iFR no estudo VERIFY é incorreto. Deve ter havido uma falha metodológica básica no alinhamento temporal dos traços pressóricos, o que acarretou na inclusão de um período sistólico que não faz parte do “Wave-Free period” da diástole. O valor do iFR se torna altamente instável quando o algoritmo correto não é utilizado. Portanto, a maior discordância com o FFR. Na verdade, por definição, o gradiente pressórico utilizado no estudo VERIFY não pode ser considerado iFR.

Acumulamos até o momento quase 1000 pacientes em nossos estudos, com amostras da Europa, Ásia e um registro dos Estados Unidos. A concordância diagnóstica do iFR com o FFR é de aproximadamente 94%, quando a variabilidade intrínseca do FFR é levada em conta.

Convido a todos para a sessão do congresso da SBHCI em Salvador no próximo mês  onde a nova técnica do iFR será apresentada. Será uma grande oportunidade para discussões.

Dr Ricardo Petraco, Dr Sayan Sen, Dr Sukhjinder Nijjerand, Dr Justin Davies.
Do grupo de pesquisa em fisiologia coronariana da Imperial College London