Tratamento do óstio da descendente anterior em paciente com angina pós-IAM pela via radial

Em 3 de fevereiro de 2012.

Paciente masculino, 79 anos, com antecedente de HAS e sem história de prévia de DAC, internado na cidade de origem com IAM sem elevação do segmento ST, sendo transferido para cateterismo cardíaco de urgência devido a quadro de angina pós-IAM. Apresentava angina em repouso de severa intensidade imediatamente antes do início do procedimento.

Exame realizado via radial direita com introdutor valvulado 6F e administração de Heparina 5000 UI IV:

- TCE com estenose distal leve (<30%)

- ADA com estenose subtotal no óstio e redução do fluxo anterógrado (TIMI 1), com colaterais do sistema coronariano direito grau 2 (Rentrop).

- ACX com irregularidades discretas de calibre

- ACD com estenose severa proximal (70%)

- Ramo descendente posterior com estenose severa (90%) medial.

- Ventriculografia mostrando VE com volume normal, hipocinesia anterior e apical, FE 60%

- Manometria mostrando ausência de gradiente VE-Ao

Figura 1	Figura 2	Figura 3	Figura 4
Figura 5	Figura 6	Figura 7

Paciente evoluiu com persistência dos sintomas durante e após o procedimento, sendo decidido por tratamento “ad-hoc” da ADA. Administrado antes do início da ICP: AAS 300mg, Clopidogrel 600mg, complementação da dose de Heparina até 70 U/Kg e Tirofiban 10 mcg/kg bolus, seguido de infusão de 0,15mcg/kg/min (paciente sem uso prévio de clopidogrel). Trocado introdutor valvulado por um sistema 7F, pela mesma via radial, e cateterizada a coronária esquerda com cateter terapêutico JL 3.5, 7F. Ultrapassada a lesão da ADA com guia 0,014 BMW e colocada outra guia 0,014 BMW na ACX para proteção. Pré-dilatação da ADA com balão 2.0 x 15 mm com 10 ATMs por 30 segundos. (Figuras 8 e 9) A seguir, foi implantado stent Pro-Kinetic 3.0 x 18 mm com 16 ATMs por 30 segundos do TCE em direção a artéria descendente anterior. (Figuras 10 a 12) Colocada terceira guia 0,014 através da malha do stent em direção a ACX e retirada posteriormente guia BMW que estava enjaulada. Realizado pós-dilatação com técnica Kissing-Balloon (balões 2.5 x 15 mm na ADA e 2 x 10 mm na artéria circunflexa). (Figura 13) No controle com IVUS observou-se estenose grave ostial da ACX (área = 2,6 mm², Figura 14) e má-aposição do stent da ADA. (Figura 15) Realizado nova pós-dilatação da ACX com balão NC Quantum 3 x 15 mm com 20 ATM’S, e do TCE/ADA com balão NC Quantum 4 x 12 mm com 20 ATM’S. (Figuras 16 e 17) O IVUS de controle demonstrou recuperação da luz do óstio da ACX (área > 4.0 mm²) e aposição adequada do stent da ADA, com lesão residual na ADA distalmente. À angiografia de controle, observou-se recuperação da luz do vaso, sem dissecção e com fluxo normal (TIMI 3). (Figuras 18 e 19)

Figura 8	Figura 9	Figura 10	Figura 11
Figura 12	Figura 13	Figura 14	Figura 15
Figura 16	Figura 17	Figura 18	Figura 19

Realizado uma semana depois intervenção percutânea na coronária direita, pela mesma via radial, com sucesso.

Figura 20	Figura 21	Figura 22	Figura 23
Figura 24	Figura 25

Paciente recebeu alta em bom estado geral, deambulando, assintomático e sem complicações no sítio de acesso, estando em acompanhamento ambulatorial no nosso hospital, sem eventos cardiovasculares no seguimento de 30 dias.

 Comentários: O caso relatado apresenta alguns dos dilemas da rotina da cardiologia intervencionista brasileira na atualidade, como via de acesso, decisão terapêutica nas síndromes coronarianas agudas, técnica a ser empregada e limitações referentes ao material disponível para realização do procedimento. A via radial está associada a menor risco de complicações hemorrágicas e do sítio de acesso, assim como mortalidade em determinados cenários clínicos. O paciente comportou confortavelmente a troca da bainha radial 6F por um sistema femoral 7F utilizando a guia 0,035. Fica evidente no caso apresentado que não somente a via de acesso radial pode como deve ser utilizada sempre que possível, já que a mesma possibilita a utilização de cateteres 7F caso seja necessário o tratamento de lesões no tronco da coronária esquerda ou em bifurcações. Em relação ao tratamento a ser empregado, a presença de angina persistente e suboclusão da coronária influenciaram na decisão de tratamento percutâneo imediato, apesar da indisponibilidade de stents eluídos. Devido a ausência de estenose significativa no óstio da coronária circunflexa, foi optado pela técnica de stent provisional, tendo sido indispensável o uso de IVUS para adequada avaliação do óstio da circunflexa e da aposição do stent.

 

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