Recanalização de oclusão crônica de artéria CD por via retrógrada através de colateral oculta.

Em 28 de outubro de 2011.

Paciente JJS, masculino, 49 anos, com antecedentes de hipertensão arterial e dislipidemia vinha apresentando angina para médios esforços. Foi submetido a cinecoronariografia em outro serviço que revelou artéria coronária direita (CD) com oclusão total crônica, artéria descendente anterior (DA) com irregularidades e artéria primeira marginal esquerda (MgE1) com lesão de 50% no terço proximal. A função ventricular esquerda era normal. O paciente foi mantido em tratamento clínico e persistiu com angina. Nos foi então solicitada avaliação para tentativa de recanalização da artéria CD. Fizemos uma tentativa de recanalização por via anterógrada, sem sucesso. Houve dissecção do vaso pelo fio guia. O paciente evoluiu bem e recebeu alta dois dias após com o planejamento de retornar para nova tentativa em um mês.

Angiografia: Um mês após a primeira tentativa o paciente retornou para o segundo procedimento. A angiografia realizada com a técnica de Judkins pela artéria femoral direita revelou artéria coronária direita com oclusão total crônica no terço médio. A artéria DA apresentava irregularidades parietais e a artéria marginal esquerda apresentava lesão de 50% no terço proximal. Não se observava circulação colateral proveniente do sistema esquerdo (figura 1).

Procedimento: Realizada punção da artéria femoral direita com introdução de cateter JR4 6F. Realizada nova tentativa, por via anterógrada, de passagem de fio-guia 0,014” Fielder FC e em seguida, Miracle 12 (ASAHI Intecc Co.) sem sucesso. A seguir, realizamos punção de artéria femoral esquerda e cateterização da artéria coronária esquerda com cateter JL4 6F. Passado fio-guia 0,014” Fielder FC, por via retrógrada através da artéria DA e ramo septal até o ramo descendente posterior (DP) da artéria CD. Em seguida avançamos cateter-balão Apex OTW 1,5 x 12 mm (Boston Scientific) através do fio-guia até o terço médio do ramo DP. Como o balão não avançava desse ponto, realizamos a dilatação com baixa pressão (2 a 4 atm) nessa região. Assim conseguimos avançar o balão OTW até o terço distal da artéria CD. Em seguida trocamos o fio-guia 0,014” por Miracle 12 com o qual conseguimos cruzar o corpo da colusão crônica e entrar de forma retrógrada no cateter-guia JR. Entretanto não conseguíamos avançar o cateter-balão 1,5x12mm. Assim, entramos com um cateter-balão Maverick 2,5x20mm “solto” no cateter-guia JR e aprisionamos a guia Miracle 12, conseguindo um “trilho” de mais suporte que nos permitiu cruzar a oclusão com o balão OTW retrógrado. Realizamos então a prédilatação da artéria com esse balão e avançamos um fio-guia Grand Slam J de forma anterógrada na artéria CD (Figura 2). Em seguida, procedemos a nova pré-dilatação com cateter-balão 2,5x20mm (18 atm) e implante de stent farmacológico PROMUS 2,5x28mm (12 atm) e pós-dilatação com cateter-balão não-complacente Quantum 2,5x20mm (até 22 atm) com ótimo resultado angiográfico (figura 3).

Resultados / Conclusões: Ao final observa-se excelente resultado angiográfico e fluxo TIMI 3. O paciente evoluiu de forma favorável, sem novos episódios de angina. Já voltou em consulta com seu cardiologista e não apresenta queixas cardiológicas desde então.

Comentários: Este caso ilustra um dos grandes desafios da cardiologia intervencionista atual que é o tratamento de oclusões totais crônicas. Foi realizada tentativa inicial de recanalização anterógrada, sem sucesso e com dissecção pelo fio-guia complicando o primeiro procedimento. Então, respeitando os limites de exposição do paciente à radiação e volume de contraste utilizado, optamos por realizar o procedimento numa nova tentativa, um mês após o primeiro, e planejando previamente a possível necessidade de realização por via retrógrada. Na segunda angioplastia, fizemos uma nova tentativa anterógrada, por um curto tempo, e após o insucesso inicial, partimos para a realização por via retrógrada que obteve sucesso com ótimo resultado sem consumir grande volume de contraste e sem expor o paciente a uma dose excessiva de radiação.

Potenciais Conflitos de Interesse: Nenhum

Figura1

Figura 2

Figura 3

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