Paciente feminina, instabilidade hemodinamica, multiplas lesóes, cálcio, bifurcação distal de Tronco de coronária esquerda, intervenção primária. Que tal a via RADIAL? De preferëncia!!! ( 10 mandamentos da via RADIAL)

Em 17 de fevereiro de 2012.

Histórico Clínico: Paciente feminina, 86 anos, hipertensa, dislipidemica, sem outras comorbidades/limitações, vida intelectual e física independente, vinha apresentando angina de inicio recente, procurou PS sendo admitida com diagnóstico de Síndrome Coronária Aguda, ECG inicial mostrava infradesnivel ST de 1-2mm parede anterior e alteração de troponina 1.39, creatinina 1.98, ureia 108, sendo admitiida na unidade de terapia intensiva com abordagem farmacologica incial com nitrato, enoxaparina dose corrigida (idade/função renal), AAS, Clopidogrel (600mg), estatina, betabloqueador. Apesar de apresentar TIMI RISK Score elevado, como respondeu ao tto clinico inicial e apresentava clearance de creatinina estimado em 20mg/dl, optado por hidratar a paciente e postergar estudo hemodinämico. No entanto, paciente evoluiu nas próximas 12 horas com dispnéia progressiva, instabilidade hemodinämica e sinais de congestão pulmonar sendo necessário entubação, suporte ve ntilatorio mecänico e uso de drogas vasoativas, foi então encaminhada a hemodinâmica.

Angiografia: Como é nossa rotina a abordagem por via RADIAL, realizamos Cinecoronariografia através desta técnica (5F) com catéteres MP A2 e “pigtail”, onde encontramos:TCE lesão calcificada, sub-oclusiva (95%) com sinais sugestivos de instabilidade endotelial/trombo no 1/3 distal comprometendo na mesma magnitude as origens das artérias circunflexa (Cx) e descendente anterior (ADA). ADA excessivamente calcificada, com ateromatose severa até a transição médio-distal com diversos pontos de sub-oclusáo (95%), aspecto de ulceração neste segmento e alentecimento do fluxo distal (TIMI 1). A Cx mostrava severa calcificação e tortuosidade ostio-proximal com lesáo neste segmento de 90-95%, lesáo de 70% no 1/3 médio e distal de 90-95%. Coronária direita (CD) excessivamente calcificada, com ateromatose severa difusa e oclusáo (100%) no 1/3 distal, recebendo circulação colateral moderada proveniente da coronária esquerda. VE mostra acinesia/hipocinesia severa ântero-septo-apical, e de porção da parede lateral. Em virtude do elevado risco cirurgico da paciente, em consenso com clinico assistente e familiares, optado por intervenção percutänea, realizada correção com heparina não fracionada (100 UI/Kg peso) e passamos a intervenção primária.

Intervenção: Em virtude da complexidade anatömica, trocamos o introdutor para calibre 7F e cateter terapêutico EBU ponta 4. Após ultrapassarmos a lesáo da ADA com fio-guia 0.014″ choice PT, devido ao severo grau de lesáo ostial da Cx, da necessidade de realização de técnica de bifurcação e de a artéria coronária direita estar ocluida, tentamos exaustivamente sem sucesso posicionar passivamente os mais diversos fios-guia através deste vaso. Como o risco de oclusáo aguda do tronco era elevado, optamos por não adotar estratégias mais agressivas ( apoio com baläo, etc) para ultrapasagem da lesáo da circunflexa e passamos a realizar o tratamento da ADA/TCE sem fio-guia de proteção na Cx. Inicialmente tentamos pré-dilatação com baláo 2.5mm de diametro, porem em virtude da excessiva calcificação foi impossivel posiciona-lo distalmente, passamos entao a pré-dilataçao com baláo 1.25mm de diametro e a seguir baláo 3.0mm de diametro nao-complacente. A estratégia inicial era usar stents farmacológicos, porem com a perspectiva de oclusão da circunflexa, optamos por usar stents convencionais de hastes finas (Cr-co). Com bastante dificuldade conseguimos posicionar na porção médio-distal da ADA stent PROKINETIC (2.75x33mm), na sequencia com discreta sobreposição outro (2.75x17mm) na porção proximal e por fim outro desde a porção distal do TCE até a porção óstio-proximal da ADA (3.75x17mm). Realizamos pós-dilatação na porção distal intrastent com balão 3.0mm e proximal com 3.5mm na ADA com 17 e 20 atm respectivamente. No stent do TCE/ADA realizamos pós dilatação com balão não-complacente 4.0x8mm com 20 atm. No controle angiográfico, para nossa surpresa observamos perviedade da circunflexa com alentecimento importante de seu fluxo distal. Agora, com o trajeto TCE/ADA recanalizado, tentamos novamente ultrapassar a lesão da Cx com estratégias mais agressivas, com as quais obtivemos sucesso, a seguir realizamos inicialmente pré-dilatacao com balão 1.25mm e na sequëncia com balão 3.0x15mm e por fim com tecnica de kissing-ballon, sequenciadamente com 18atm na Cx, com 22 atm no TCE (balão 4.0mm de diametro) e por fim simultaneamente com 18 atm Cx, e 16 atm no TCE. Controle angiografico final mostra excelente resultado angiografico na ADA, no TCE e bastante satisfatorio na Cx com normalização do fluxo distal em todos os territorios. Não realizamos ultrassom intracoronário por não dispormos em nosso laboratório, mas por se tratar de intervenção de tronco de coronária seria importante, apesar de neste caso não nos restar muito mais a fazer visto que usamos pos-dilatação com balão 4.0mm de diämetro (pressão de rotura) e kissing-ballon final com balões não-complacentes com alta pressão (3.0 mm na Cx), além do que dificilmente a trombose de stent será um problema visto que utilizamos stents de cromo-cobalto. Pcte foi encaminhada a UTI, administrado enoxaparina 0.5mg/Kg/dia por 2 dias, teve excelente evolução clínica com “desmame” das drogas vasoativas e extubação no segundo dia subsequente a intervenção. Do ponto de vista do sítio de punção evoluiu com extenso hematoma de antebraço, visto a dificuldade de compressão (mesmo com uso de TR BAND), em virtude da “frouxidão” de partes moles e consequentemente”basculamento” arterial. Teve alta no sexto dia pós-intervenção assintomática, com pulso radial patente, sem qualquer complicação hemorrágica e/ou vascular que necessitasse de cirurgia e/ou transfusão e normalização dos niveis de creatinina/uréia. Retornou para consulta com cardiologista clínico 1 mës após o procedimento, completamente assintomática.

Resultado/Conclusões: Apesar de já se passarem quase 15 anos que Kiemeneij e colaboradores demonstraram a potencialidade da via radial quando comparada as vias femural e braquial para a realização de intervenção coronária percutänea (ACCESS J Am Coll Cardiol, 1997; 29:1269-1275), o uso desta via de acesso excentuando-se alguns colegas e/ou centros ainda é considerado de exceção. O caso por nós aqui apresentado demonstra uma vez mais que que não há limites para a via de acesso radial pois enfrentamos todos os fatores que desestimulam o seu uso de maneira rotineira, o que leva a que esta via de acesso seja facilmente descartada em cenários clinicos/anatömicos como este, onde certamente serão mais nítidos os seus benefícios.
Ë preciso reforçar que o uso rotineiro, isto é, PARA TODOS os pacientes e tipos de exames ( mulheres, artérias finas, procedimentos diagnósticos e terapëuticos; eletivos e de emergëncia, estenose aórtica, estudo de pontes, etc), é que vai gerar o aprendizado necessário para que isto se torne realidade. É claro que há a necessidade de materiais especiais e adequados a cada calibre de artéria radial e ao paciente que estamos atendendo, (uso da via radial esquerda por exemplo para estudo de pontes/MIE), para que a ocorrëncia das dificuldades encontradas com o uso desta via não sejam superestimadas e por isto estimulem o seu uso apenas casual. Nem todos os pacientes permtirão a utilização de material 7F, mas tambem nem todas as intervenções requerem este calibre de material, pelo contrário com a evolução tecnológica atual, a minoria requer este perfil de material (basicamente as bifurcações com uso mandatório de 02 stents, o que tambem pode ser realiza do com perfil 6F com técnicas estagiadas).

A artéria radial é uma artéria mais delicada e de menor calibre na média (não fique “cutucando o bicho”) puncione de primeira e não esqueça de documentar o arco palmar com teste de allen/oximetria antes (se esquecer tambem, dificilmente vai haver problema), procure usar materias de calibre 4F/5F na maioria das vezes e de preferencia novos ou com pouco e cuidadoso reuso (a oclusäo e o espasmos serão eventos de extrema infrequëncia). Faça uso de espasmolíticos e heparina. Se tiver dificuldade para a progressão do material não “FORCE”, FILME (não esqueça de diluir o contraste, o paciennte irá agradecer), muitas vezes serão tortuosidades facilmente contornáveis com uso de fios-guia 0.014”. Não manipule demais, use o menor numero de cateteres possiveis. Tenha o paciente e fios guia 0.35” J como aliados, peça para virar a cabeça a esquerda e inspirar profundamente. Use o cateter adequado para o suporte necessário. Depois de uma certa experiëncia passe a palpar tambem a artéria ulnar, vocë vai se surpreender, não é tão infrequente que ela tenha o mesmo ou maior calibre que a artéria radial e também pode e deve ser utilizada. Use a oximetria para guiar a hemostasia adequada e assim minimizar o risco de oclusão do vaso, muito provavelmente vocë vai precisar dela outras vezes.

A grande maioria das complicações e dificuldades atribuidas ao uso da via radial, na verdade deveriam ser atribuidas ao operador pouco experimentado (já treinado na via femural) e que com o passar do tempo/aprendizado não percebe que esta via é um “bicho diferente” e por isto precisa ser “tratada” diferente. Com o passar do tempo literalmente os finais serão os mesmos, apenas por caminhos diferentes. A única coisa diferente será o resultado para os pacientes que experimentam, maior conforto, maior independencia e menores complicações; e vejam bem MENORES COMPLICAÇÕES, não COMPLICAÇOES MENORES, pois vários estudos recentemente publicados e apresentados em congressos (MORTAL Heart 2008;94:1019-1025, RIVAL The Lancet 2011;377:1409-1420, RIFFLE STEACS TCT San Francisco 2011), demonstram claramente a maior incidëncia de desfechos clínicos “duros”, sobretudo maior mortalidade nos pacientes que não tem o privilégio de serem atendidos pela via radial.

Potenciais Conflitos de Interesse: NENHUM

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