Intervenção percutânea de tronco de coronária esquerda não protegido em mulher muito idosa

Em 9 de dezembro de 2011.

IP, 90 anos, sexo feminino, antecedentes de HAS, dislipidemia, AVCI e angina estável crônica CF II/III em tratamento clínico com aspirina, B-bloqueador, inibidor da enzima de conversão e nitrato. Dá entrada na sala de emergência com quadro de precordialgia em aperto de forte intensidade de início súbito há cerca de 30 minutos acompanhada de intensa sudorese fria. Ao exame se apresentava intensamente ansiosa e agitada com ausculta pulmonar limpa, hipertensa (260 120mmHg) e taquicárdica (FC: 100bpm) com pulsos perifércios simétricos, amplos e rítmicos. O eletrocardiograma (ECG) de entrada mostrava significativo infradesnivelamento do segmento ST em parede antero-lateral , sendo iniciada terapêutica com nitroglicerina e B-bloqueador por via intravenosa, clopidogrel 300mg e aspirina 200mg ambos por via oral. Após admissão na unidade coronária, apesar da idade avançada, iniciado inibidor de glicoproteína IIb/IIIa (tirofiban) e anticoagulação com enoxaparina
0,75mg/Kg por se tratar de síndrome coronariana aguda de alto risco (TIMI RISK de 7 – mortalidade de 41%).
Paciente apresentou boa resposta terapêutica com completa melhora clínica e do ECG, mas com elevação dos marcadores de necrose miocárdica com picos de troponina I de 46 mg/dl e CK-MB de 89mg/dl. Inicialmente houve alguma controvérsia dentro do corpo clínico não quanto à indicação de estudo invasivo para o caso, mas quanto à indicação do estudo para a paciente em questão devido à idade avançada. Num primeiro momento prevaleceu a opinião conservadora que logo foi derrubada pelo fato da paciente se mostrar refratária à retirada da nitroglicerina intravenosa.

Angiografia:
Cinecoronariografia mostra artéria coronária direita (ACD) ocluída no terço proximal recebendo boa colateral através dos ramos septais da ADA (figs. 1 e 2). A coronária esquerda mostra tronco (TCE) trifurcado e com lesões graves nos óstios de ADA, ramo intermédio (RI) e artéria circunflexa (ACX). Combinado a isto a ACX também exibe lesão de 70% no terço médio e envolvimento de moderado 1º ramo marginal (MG1) com origem precoce quase junto à origem da ACX, dando ao TCE aspecto anatômico de tronco quadrifurcado (Fotos 3 e 4).
O ventrículo esquerdo apresenta-se com função contrátil global normal (Foto 5) Com os achados angiográficos discutido a indicação de revascularização a céu aberto que foi logo descartada pela equipe cirúrgica devido ao risco elevado (mortalidade pelo Logistic Euro Score de 36,42% e 22,7% pelo STS score) e optado então pelo tratamento percutâneo apesar do Syntax Score também elevado de 32.

Procedimento:
Procedimento realizado via arterial femoral esquerda, TCE abordado com cateter VL curva 4,0 8F sendo posicionados quatro fios-guias 0,014” nos leitos distais de ADA, RI, Mg1 e ACX. Realizadas pré-dilatações do RI (balão 2,5x20mm), ACX e Ramo Mg1 (balão 2,0x12mm) com melhora do fluxo e aspecto angiográfico. (Foto 6)
A seguir posicionado stent Vision 3,0x23mm sob a lesão no terço médio da ACX sendo implantado com 12atm e na seqüência posicionados e implantados simultaneamente, pela técnica de “V” stent, os stents Vision 2,75x23mm no RI e 3,0x15mm na ACX junto com a presença de um balão “sentinela” na ADA seguido de pós dilatações com alta pressão obtendo-se bom resultado angiográfico.(Fotos 7, 8, 9 e 10) Em seguida posicionamos stent Vision 3,0x15mm no óstio da ADA que foi implantado com 12atm simultaneamente à insuflação de balão 2,75x12mm no RI com bom resultado angiográfico. (Fotos 11, 12 e 13) Durante o rápido período de oclusão da ADA e Ramo Intermédio paciente desenvolveu quadro de instabilidades hemodinamica e elétrica evoluindo para atividade elétrica sem pulso que foi revertida rapidamente por manobras de reanimação cardiopulmonar. Até este momento o procedimento havia sido conduzido sem a necessidade do suporte de balão intra-aórtico (BIA), porém devido ao ocorrido e da instabilidade hemodinamica momentânea optamos pelo implante do BIA, já que ainda planejávamos a pós-dilatação da trifurcação com “Kissing” de três balões (ADA, RI e ACX) simultaneamente. Uma vez instalada a assistência mecânica e os parâmetros hemodinâmicos e ventilatórios mais estabilizados, realizamos a pós-dilatação com três balões com sucesso e sem novas intercorrências obtendo bom aspecto angiográfico final. (Fotos 14, 15 e 16)

Resultados / Conclusões:
Após 24 horas do procedimento paciente encontrava-se acordada sem déficits neurológicos, hemodinamicamente estável sem uso de DVA, sendo então extubada e posteriormente retirado o BIA. A evolução eletrocardiográfica não revelou surgimento de ondas Q e os marcadores de necrose se mantiveram negativos, recebendo alta no 5º pós-operatório deambulando sem ajuda de terceiros. No seguimento de 10 meses paciente encontra-se assintomática e ativa realizando atividades próprias para a idade e capacidade física.

Comentários:
Não é raro ser negado aos pacientes idosos a oportunidade de estratégias invasivas, muito baseado no fator idade sem levar em consideração o estado neuropsicomotor dos mesmos. O caso por nós relatado mostra um pouco dessa realidade, pois apesar da idade muito avançada a paciente exibia cognição e motricidades preservadas e ainda assim houve divergências quanto à indicação do estudo invasivo. Após a definição anatômica ficou óbvio que algum tipo de revascularização invasiva era imperativo, principalmente por estar evoluindo com angina refratária. Com o resultado obtido não há dúvidas de que a paciente ganhou em sobrevida e qualidade de vida, bem retratada pelo fato de receber alta hospitalar deambulando sem ajuda reforçando a idéia de que a idade cronológica não deve ser o fator limitante principal no processo de tomada de decisão. A discussão sobre qual estratégia, cirúrgica ou percutânea, neste caso felizmente foi efêmera, mas não fosse a idade avançada muito provavelmente a situação teria sido diferente e a paciente encaminhada para o tratamento cirúrgico sem maiores considerações. Tudo baseado num censo comum adquirido ao longo de décadas de que a revascularização cirúrgica é superior a percutânea não levando em consideração resultados recentes mostrando uma realidade um pouco diferente. Nos últimos anos as diretrizes relativas à abordagem percutânea do TCE não protegido vêm sofrendo repetidas revisões pelas diferentes sociedades médicas, motivadas principalmente pelos resultados consistentes de importantes estudos, sejam randomizados ou de registro, mostrando que a intervenção coronária percutânea neste cenário é um procedimento factível e seguro podendo ser considerado uma opção terapêutica desde que indicada com critério e bom senso. Nosso caso não se trata efetivamente de uma trifurcação verdadeira do TCE, mas, devido às peculiaridades anatômicas, podemos dizer que ele se comporta como TCE equivalente, já que envolve os óstios de três grandes ramos que emergem do tronco distal. Além disso, ele também pode ser considerado o vaso derradeiro uma vez que a ACD está ocluída e dependente de circulação colateral proveniente da coronária esquerda, o que torna o caso ainda mais complexo. Outro aspecto a ser discutido é quanto ao tipo dos stenst escolhidos. É amplamente conhecida a vantagem dos stents farmacológicos sobre os stents convencionais, principalmente no cenário do TCE não protegido envolvendo ramificação. Entretanto, por se tratar de paciente muito idosa, consideramos que a dupla antiagregação prolongada, talvez até definitiva, poderia agregar mais riscos de para-efeitos das drogas do que o benefício dos stents farmacológicos, sendo então optado pelos stents convencionais. Após tudo concluído, consideramos que também merece discussão a nossa opção pela abordagem sem o suporte de BIA desde o início do procedimento. Acreditamos ter sido uma decisão equivocada e de alto risco, pois todos os ingredientes reunidos neste caso pedem um suporte mais adequado da circulação. Contudo, na tentativa de minimizar os riscos de complicações vasculares, por saber ter o ventrículo esquerdo função contrátil normal e ter como proposta técnica a realização de insuflações rápidas e sempre mantendo pelo menos um grande ramo livre de cada vez, acreditávamos que o momento mais crítico seria no “Kissing” final com três balões, mas desde executado com agilidade não seria suficiente para desencadear maiores complicações a ponto de justificar o implante profilático do BIA, no entanto os fatos nos ensinaram o contrário.

Potenciais Conflitos de Interesse:
Os autores declaram não haver qualquer conflito de interesse no caso descrito.

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