Angioplastia de Oclusão Total Crônica de ADA combinada com Bifurcação ADA/DG em mulher setuagenária com Implante de Três Stents Farmacológicos.

Em 25 de novembro de 2011.

JSVA, feminino, 74 anos, portadora de HAS, DMNID e Dislipidemia. Paciente sabidamente coronariopata com documentação angiográfica e indicação de revascularização cirúrgica há um ano, porém recusada pela paciente e familiares por questões religiosas que impedem transfusão sanguínea. Diante da recusa e da impossibilidade de tratamento percutaneo (sic), o médico assistente à época orientou que a paciente realizasse apenas as atividades físicas que não produzissem dor no peito. Sendo o limiar de dor aos pequenos esforços, como caminhar 50 metros no plano, paciente reclusou-se em seu lar deixando inclusive de freqüentar os cultos religiosos de sua comunidade. Diante de afastamento social prolongado ao qual a paciente estava submetida, familiares procuraram uma segunda opinião médica. Novamente oferecido tratamento cirúrgico como primeira opção que foi prontamente recusado, sendo então encaminhada ao nosso serviço para avaliação de possível tratamento percutâneo.

Angiografia: O estudo angiográfico de um ano antes mostrava artéria descendente anterior (ADA) totalmente ocluída no terço médio, sendo que a doença iniciava acima da oclusão junto à bifurcação com grande 1º ramo diagonal (DG1) que também exibia lesão segmentar de 70% óstio-proximal (fotos 1 e 2). Havia grande colateral da artéria coronária direita (ACD) opacificando todo o leito distal da ADA e parte do terço médio onde parecia haver doença segmentar (foto 3). Com objetivo de avaliar possível progressão da doença e melhor analisar a possibilidade da abordagem percutânea, realizamos um novo estudo da árvore arterial coronária que mostrou achados idênticos ao exame realizado doze meses antes com função ventricular esquerda normal (fotos 4 e 5), sendo então oferecido e aceito pela paciente e seus familiares a possibilidade do tratamento percutâneo com implante de dois a três stents farmacológicos.

Procedimento: Realizado procedimento por via transfemoral com introdutor 7F e cateter guia Voda curva 3,5 7F, sendo escolhido o meio de contraste de baixa osmolaridade iônico.
Ultrapassada a oclusão total da ADA com fio guia moderado suporte com cobertura polimérica que ofereceu relativa dificuldade, porém sem acidentes de percurso. Posicionado um segundo fio guia moderado suporte sem cobertura polimérica no ramo DG1. Obtida recanalização da ADA (foto 6) com balões sucessivamente maiores iniciando com balão 1,5 x 8mm e finalizando com balão longo 2,5 x 25mm insuflado a 8atm. Posicionado e implantado com 10atm stent Nobori 2,5 x 28mm no segmento médio-distal da lesão da ADA (foto 7) obtendo-se bom resultado angiográfico no local.
A seguir posicionados e implantados simultaneamente dois stents Nobori, sendo um 2,5 x 24mm na ADA e outro 2,5 x 28mm no ramo DG1 pela técnica do “Simultaneous Kissing Stenting” (SKS), deixando pequena sobreposição de hastes entre os stents da ADA (foto 8). Após os implantes foram realizadas pós-dilatações com alta pressão com balões NC 3,0 x 15mm na ADA e 2,5 x 12mm no ramo DG1, finalizando o procedimento com insuflação simultânea de dois balões (Kissing Balloon) sendo balão 3,0mm na ADA e 2,5mm no ramo DG1 (foto 9) obtendo-se ótimo resultado angiográfico (fotos 10 e 11).

Resultados / Conclusões:
Procedimento transcorreu sem intercorrências e com sucessos clínico e angiográfico, recebendo, a paciente, alta no 2º pós-operatório com função renal preservada. Desde o procedimento até os dias de hoje no seguimento de 12 meses paciente encontra-se assintomática com todos testes detectores de isquemia por imagem (cintilografia e Ecoestresse) negativos para isquemia e realizando todas as atividades físicas que antes estavam proibidas.

Comentários: O tratamento percutâneo das oclusões crônicas e das lesões bifurcadas são, em geral considerados, depois das lesões distais do tronco não protegido da artéria coronária esquerda, os dois cenários de maior desafio e complexidade da cardiologia intervencionista e historicamente relacionados a maiores taxas de insucesso bem como de eventos adversos quando comparados à intervenção em lesões sem estas características. O caso por nós relatado combina os dois cenários em um só paciente com características clínicas de alta complexidade, mulher idosa e diabética, onde os sucessos angiográfico e clínico foram plenamente atingidos produzindo, se não aumento da sobrevida, com certeza uma melhora sem paralelo na qualidade de vida, demonstrando que as novas técnicas e os novos dispositivos nos permitem atuar em situações até pouco tempo consideradas inabordáveis. Conceito que, infelizmente, ainda permanece vivo em algumas mentes.

Potenciais Conflitos de Interesse:
Os autores declaram potencial conflito de interesse já que os stents farmacológicos foram integralmente custeados pela companhia Terumoã, porém negam qualquer vínculo direto ou indireto com a empresa.

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