A importância da FFR na tomada de decisão em paciente multiarterial

Em 14 de outubro de 2011.

Paciente do sexo masculino, 50 anos, aposentado, com antecedentes de HAS, DMNID e uso abusivo e contumaz de bebidas alcoólicas com histórico de inúmeros traumas de cabeça por quedas e agressões (sic).

Em junho de 2008 interna com quadro de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA SSST) cujo estudo cinecoronariográfico evidenciou vasos coronarianos de fino calibre com os seguintes achados angiográficos: – Ramo 1º Marginal esquerdo (Mg1) bem desenvolvido com lesão de 80% no terço proximal (foto 1) – Ramo 2º Marginal esquerdo (Mg2) moderado com lesão de 80% no terço proximal (foto 1) – Artéria Descendente Anterior com lesão segmentar de 40% no terço médio (foto 2); – Ramo Ventricular Posterior direito (VPD) bem desenvolvido com lesão de 80% no terço proximal (foto 3); Nesta ocasião foi tratado percutaneamente com implante de stents convencionais nos ramos VPD, Mg1 e Mg2 (fotos 4 e 5). A opção por stents convencionais se deveu à história de alcoolismo com grande probabilidade má aderência à dupla antiagregação prolongada e aos possíveis riscos hemorrágicos pós-traumáticos. O procedimento obteve sucessos angiográfico e clínico e o paciente evoluiu assintomático por dois anos quando em junho de 2010 interna em outro serviço com infarto com supradesnivelamento de parede inferior, cujo estudo cinecoronariográfico identificou lesão De novo culpada no terço distal da ACD, reestenoses intrastents dadas como críticas nos ramos Mg1 e Mg2 e ramo VPD com resultado tardio mantido de stent implantado no terço proximal, além de discreta progressão da lesão na ADA agora com lesão moderada no terço médio. Foi submetido à angioplastia primária com implante de dois stents farmacológicos na ACD, um programado e outro para corrigir dissecção de borda proximal, sendo que o primeiro stent ultrapassou a bifurcação com os ramos DPD E VPD e se sobrepôs ao stent previamente implantado no ramo VPD, deixando o ramo DPD “enjaulado” e subocluído. Três dias depois foi submetido à tentativa de angioplastia eletiva dos ramos Mg1 e Mg2 sem sucesso por impossibilidade de progressão do stent no segmento proximal da artéria circunflexa e recebeu alta com orientação que teria que ser operado (sic). Permaneceu com angina aos pequenos esforços e quatro semanas depois interna novamente, agora em nosso serviço, por SCA SSST (dor torácica e discreta elevação enzimática).

Angiografia:
O estudo cinecoronariográfico revelou: -ACD com stents farmacológicos pérvios (foto 6) -Ramo VPD com stent pérvio com discreta proliferação neointimal (foto 6) -Ramo DPD subocluído na origem (foto 6) -Ramo MG1 com reestenose intrastent moderada (50%) de padrão focal (foto 7) -Ramo Mg2 com reestenose intrastent severa (80%) de padrão difuso (foto 7) -ADA com lesão moderada no terço médio (foto 8) Por não saber com exatidão qual vaso relacionar ao quadro isquêmico (DPD?; Mg1?; Mg2?; ADA?), por considerar o ramo DPD de fino calibre e estar “enjaulado” por stents farmacológicos e pelo histórico de uma angioplastia sem sucesso nos ramos marginais, optamos, num primeiro momento, por otimizar o tratamento clínico aumentando doses de beta-bloqueador e nitrato com posterior avaliação funcional não invasiva. Contudo paciente permaneceu com angina e quinze dias depois da alta retorna com quadro de dor torácica em repouso. Nesta ocasião optamos pelo tratamento percutâneo guiado por avaliação funcional invasiva através da reserva de fluxo fracionada (FFR) em todos os vasos (ADA; Mg1; Mg2 e DPD).

Procedimento:
Todas as avaliações de reserva de fluxo foram realizadas com injeção de adenosina por via intracoronária. – FFR de ADA (foto 9) – FFR do ramo MG1 (foto 10) – FFR do ramo MG2 (foto 11) – FFR do ramo DPD estado basal (foto 12) Diante destes achados optamos pela angioplastia do óstio do ramo DPD “enjaulado” pelo stent farmacológico implantado em direção ao ramo o ramo VPD, tomando-se o cuidado de proteger este vaso. Realizamos inicialmente expansão das hastes do stent que encarcerava o ramo DPD com balão 1,25 x 8mm com até 10atm obtendo-se melhora angiográfica relativa e significativa da FFR que mostrou relação Pd/Pa=0,75 (foto 13). Em seguida expandimos as hastes com balão 2,5 x 12mm com 8atm obtendo bom resultado angiográfico (foto 14) e relação Pd/Pa=0,81 (foto 15). Finalmente realizamos nova dilatação com balão 2,5 x 12 mm agora com 12atm (foto 16) não havendo mudança no aspecto angiográfico, porém com melhora adicional na relação Pd/Pa que passou para 0,99 (foto 17) sendo, então, finalizado o procedimento.

Resultados / Conclusões:
O paciente evoluiu sem intercorrências recebendo alta no terceiro dia de internação. No seguimento tardio de seis meses, paciente encontra-se assintomático para angina em uso de dupla antiagregação, beta-bloqueador, nitrato e estatina.

Comentários:
As deficiências da angiografia para acessar a significância fisiológica das estenoses coronárias são há muito conhecidas. Mesmo os métodos funcionais de imagem não invasivos apresentam importantes limitações no cenário dos pacientes multiarteriais, onde exibem bons resultados na detecção da isquemia, mas fraca correlação com os vasos efetivamente isquêmicos dificultando identificar qual vaso de fato necessita ser revascularizado. Mais recentemente podemos contar com uma nova ferramenta diagnóstica na avaliação funcional das estenoses e por ser de natureza invasiva e se valer de um dos dispositivos obrigatórios numa intervenção coronária percutânea, o fio guia, a FFR auxilia de forma decisiva na tomada de decisão de qual(is) vaso(s) tratar permitindo assim a chamada e desejada revascularização completa funcional. O caso por nós relatado demonstra bem essa situação onde o achado angiográfico induziu a uma tentativa frustrada de angioplastia de um vaso com reestenose angiográfica, porém sem repercussão isquêmica levando a custos e riscos desnecessários. Se atentarmos para o fato de que, por ocasião do infarto agudo de parede inferior em junho de 2010, quando se detectou a reestenose angiográfica nos stents dos ramos marginais, o paciente já os tinha há exatos dois anos e vinha evoluindo assintomático para angina, demonstrando de que por mais significativas que fossem as estenoses angiográficas destes vasos, muito provavelmente não eram funcionalmente isquêmicas reforçando a antiga idéia de que “A clínica é soberana”. Quando o paciente retorna aos nossos cuidados e após cuidadosa comparação entre os nossos achados angiográficos e os da ocasião do infarto, o que chamava a atenção era o fato do ramo DPD ter sido deixado “enjaulado” e subocluído pelo stent da coronária direita. Mas seria ele o único culpado? Por essas razões optamos pela intervenção guiada pela FFR que, como em diversos estudos, possibilitou uma revascularização funcional completa minimizando tempo, riscos e custos aqui comprovados pelo fato do paciente estar em bom estado de saúde e assintomático para angina seis meses após o tratamento, apenas com balão, no óstio do ramo DPD.

Potenciais Conflitos de Interesse:
Os autores declaram não possuir qualquer conflito de interesse com o caso apresentado.

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