Rivaroxaban é não-inferior à Varfarina na prevenção de AVC e embolia sistêmica em pacientes com fibrilação atrial não-valvular

Título do artigo original: Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation

Referência: N Engl J Med 2011, 10 de agosto (online)

Autor do artigo original: Patel MR

Co-autores: Mahaffey KW, Garg J, Califf RM, et al

Fundamentos: A fibrilação atrial (FA) está associada a um aumento no risco de AVC isquêmico de 4 a 5 vezes e é responsável por 15% dos AVCs em todas as faixas etárias e 30% nos pacientes > 80 anos. O tratamento com varfarina é altamente efetivo na prevenção de AVC em pacientes com FA. Entretanto, a interação com alimentos e drogas e a necessidade de monitoramento freqüente da coagulação limitam o seu uso em um grande número de casos. O Rivaroxaban é um inibidor oral direto do fator Xa que pode oferecer uma anticoagulação mais consistente e previsível que a varfarina. O presente estudo foi desenhado para comparar o tratamento com warfarina e rivaroxaban na prevenção de AVC e embolia sistêmica em pacientes com FA não-valvular de moderado a alto risco para AVC.

Métodos: Trata-se de estudo multicêntrico (1178 centros em 45 países), randomizado, duplo-cego que randomizou 14.264 pacientes com FA não-valvular de moderada a alto risco de AVC (i.e CHADS2 ? 2) para warfarina ou rivaroxaban. O desfecho primário de eficácia foi um composto de AVC (isquêmico ou hemorrágico) e embolia sistêmica. O desfecho primário de eficácia foi a ocorrência de sangramento. A duração mediana de exposição ao tratamento foi de 590 dias e o seguimento mediano foi de 707 dias.

Resultado: A idade mediana foi 73 anos, 39,7% eram mulheres, 90,5% hipertensos, 62,5% tinham insuficiência cardíaca, 40% diabetes e 54,8% AVC, AIT ou embolias prévias. O escore CHADS2 médio foi 3,5 e mediano 3. 62,4% relataram uso prévio de antagonistas da vitamina K. Nos pacientes do grupo Varfarina o INR ficou em nível terapêutico (entre 2 e 3) em 58% do tempo. Na análise por protocolo AVC ou embolia ocorreu em 1,7% por ano dos pacientes no grupo rivaroxaban e 2,2% por ano no grupo varfarina (HR 0,79 – IC95% 0,66 a 0,96 – p<0,001 para não inferioridade). Na análise por tratamento recebido o desfecho de segurança ocorreu em 1,7% por ano dos pacientes no grupo rivaroxaban e 2,2% por ano no grupo varfarina (HR 0,79 – IC95% 0,65 a 0,95 – p=0,01 para superioridade). Sangramentos ocorreram em 14,9% por ano no grupo rivaroxaban e 14,5% por ano no grupo varfarina (p=0,44). As taxas de sangramento maior foram, respectivamente, 3,6% e 3,4% (p=0,58).

Conclusões e comentários: Do presente estudo conclui-se que rivaroxaban é não inferior à varfarina na prevenção de AVC e embolia sistêmica em pacientes com FA não-valvular. De forma geral, a ocorrência de sangramento maior ou menor com relevância clínica foi semelhante entre os grupos apesar de haver menor taxa de sangramento cerebral no grupo rivaroxaban e menor taxa de sangramento gastrointestinal no grupo varfarina.
Para o tratamento da FA, alternativas por via oral estão agora disponíveis (rivaroxaban e dabigatran – estudo RELY). A simplicidade de seu uso é atrativa e sua eficácia parece ser semelhante à da varfarina. Esses estudos não se referem à questão da disponibilidade de um antídoto que rapidamente reverta o efeitos dessas novas drogas em situação de sangramento grave ou necessidade de cirurgia. Estudos subseqüentes e a prática clínica definirão o papel dessas drogas no manejo dessa patologia tão freqüente.