Resultados finais do estudo SYNTAX após 5 anos de acompanhamento favorecem a cirurgia de revascularização miocárdica.

Título do artigo original: Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial

Referência: The Lancet, Volume 381, Issue 9867, Pages 629 - 638, 23 February 2013

Autor do artigo original: Friedrich W Mohr

Co-autores: Marie-Claude Morice, A Pieter Kappetein, Ted E Feldman, Elisabeth Ståhle, Antonio Colombo, Michael J Mack, David R Holmes, Marie-angèle Morel, Nic Van Dyck, Vicki M Houle, Keith D Dawkins, Patrick W Serruys

Fundamentos e objetivo: O estudo SYNTAX foi um estudo multicêntrico realizado em 62 centros europeus e 23 centros nos Estados Unidos, com o objetivo de comparar as estratégias de revascularização miocárdica cirúrgica e percutânea em pacientes com doença aterosclerótica coronariana triarterial ou com lesão de tronco.

Métodos: Um total de 3075 pacientes com lesões triarteriais ou com lesão de tronco foram avaliados por equipe médica composta por hemodinamicistas e cirurgiões cardíacos nos centros de randomização. Destes, 1800 foram considerados passíveis de ambos os tratamentos (percutâneo e cirúrgico) e foram randomizados em dois grupos: 903 pacientes para realização de angioplastia com stent farmacológico TAXUS (ATC) e 897 pacientes para cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Aquele paciente no qual uma das terapias propostas se mostrava mais benéfica era paralelamente alocado em registro de angioplastia (n=198) e cirurgia (n=1077) do estudo. Os critérios de exclusão foram: vigência de infarto agudo do miocárdio com níveis de ck-mb maior que duas vezes o limite superior da normalidade e intervenção coronária percutânea ou cirurgia cardíaca prévia. Uma comparação de não inferioridade foi feita, através da avaliação dos desfechos primários de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares maiores (mortalidade por todas as causas, AVC, IAM e necessidade de nova revascularização).

Resultados: Os resultados iniciais deste estudo foram publicados no NEJM em março de 2009 referentes ao primeiro ano de acompanhamento. Ao final de um ano de seguimento foi observado que a incidência de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares (MACCE) foi maior no grupo angioplastia que no grupo CRM (17,8% vs 12,4%, respectivamente, p=0,002); justificado pela maior necessidade de nova revascularização no grupo angioplastia (13,5% vs 5,9%, p<0.001). Após 12 meses a mortalidade e a incidência de infarto foram semelhantes entre os grupos; acidente vascular cerebral foi mais comum no grupo cirúrgico que no grupo submetido a ATC (2,2% vs 0,6% respectivamente, p=0,003). Nos pacientes com Syntax escore baixo e intermediario não houve diferença significante na incidência de MACCE. Para pacientes com anatomia complexa (syntax score >32) o grupo cirúrgico apresentou menor incidência de eventos cardiovasculares maiores.
Após 5 anos de acompanhamento foram seguidos 805 (89,7%) pacientes no grupo CRM e 871 (96,5%) no grupo ATC. Não houve diferença quanto à mortalidade geral (13,9% no grupo ATC vs 11,4% no grupo CRM, p=0.1), porém, foi demonstrado maior mortalidade cardiovascular no grupo ATC (9,0% vs 5,3, p=0.003). Não foi observado maior incidência de eventos cerebrovasculares no grupo cirúrgico (3,7% no CRM vs 2,4% no ATC, p=0.09). A incidência de IAM foi maior no grupo ATC (9,7% no ATC e 3,8% no CRM, P<0,001). A necessidade de revascularização de repetição foi maior no grupo ATC (25,9% vs 13,7% no CRM, P<0.001). A taxa de eventos cerebrovasculares e cardíacos maiores combinados (MACCE) ao final de 5 anos foram: 37,3% no grupo ATC e 26,9% no grupo CRM com P

Conclusões: Após 5 anos de acompanhamento a Cirurgia de revascularização miocárdica demonstrou ser a terapia de escolha para pacientes com anatomia coronária complexa. Em pacientes com Syntax escore baixo a angioplastia coronária é uma alternativa a revascularização cirúrgica.

Comentários: Trata-se de um estudo importante na literatura médica, pois selecionou pacientes de alta complexidade, com aproximadamente 65% dos pacientes com doença coronária triarterial e 35% com lesão de tronco de coronária esquerda. Os resultados finais do estudo SYNTAX após 5 anos de acompanhamento reconhecem a cirurgia de revascularização miocárdica como tratamento padrão para pacientes com doença aterosclerótica coronariana complexa (SINTAX score intermediário/elevado). A angioplastia apresentou resultados semelhantes à terapia de revascularização miocárdica em pacientes com lesões de baixa complexidade. Portanto, a avaliação do paciente de forma global, considerando comorbidades, risco cirúrgico e anatomia coronariana, é fundamental para a melhor decisão quanto ao método mais adequado para revascularização individualizada de cada paciente.
A discussão conjunta com a formação de Heart Teams deve ser estimulada .