Kissing balloon ou dilatação sequencial dos ramos lateral e principal na técnica de stent provisional em bifurcações: Lições da Micro-Tomografia Computadorizada e Simulações Computacionais
Título do artigo original: Kissing Balloon or Sequential Dilation of the Side Branch and Main Vessel for Provisional Stenting of Bifurcations: Lessons From Micro-Computed Tomography and Computational Simulations
Referência: J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:47–56
Autor do artigo original: Nicolas Foin
Co-autores: Ryo Torii, Peter Mortier, Mathieu De Beule, Nicola Viceconte, Pak Hei Chan, Justin E. Davies, Xiao Yun Xu, Rob Krams, Carlo Di Mario
Objetivo: Este estudo procurou avaliar estratégias de pós-dilatação após implante de stent em bifurcações.
Racional: Na prática de implante de stent em bifurcações, ainda é controverso como a pós-dilatação deve ser realizada e se a técnica de kissing balloon (KB) é mandatória quando apenas o ramo principal (MB) recebe um stent.
Métodos: Uma série de stents farmacológicos (DES) (n=26) foi implantada em um modelo de bifurcação coronária utilizando a técnica de stent provisional. Após a implantação do stent no MB, a pós-dilatação com a técnica KB foi comparada com uma técnica sequencial de pós-dilatação do ramo lateral (SB) e do MB sem KB.
Resultados: A percentagem da área do lúmen do SB livre de hastes do stent foi semelhante após KB (79,1 + 8,7%) e após a dilatação sequencial em 2 etapas sem KB (74,4 + 11,6%; p = 0,25), uma melhoria considerável em comparação com implante de stent no MB só que sem dilatação do stent no óstio do SB (30,8 + 7,8%, p = 0,0001). O taxa de má aposição das hastes no óstio foi de 21,3 + 9,2% após KB e 24,9 + 10,4% após dilatação sequencial sem KB, uma redução significativa em comparação com uma dilatação simples do SB (55,3 + 16,8%, p = 0,0001) ou apenas implante de stent no MB(47,0 + 8,5%, p = 0,0005). KB criou uma expansão elíptica excessiva da luz do MB, induzindo a maior concentração de tensões proximalmente ao SB. KB também levou a um maior risco de aposição incompleta dos stents na borda proximal do stent (30,7 + 26,4% vs. 2,8 + 9,6% para dilatação sequencial em 2 etapas sem KB final, p = 0,0016).
Conclusões: Pós-dilatação sequencial em 2 etapas sem KB final pode oferecer uma alternativa mais simples e mais eficiente à técnica de KB final para implante de stent provisional em bifurcações.
Comentários: O KB final é recomendado no tratamento de bifurcações com 2 stents, porém a sua utilização na técnica de stent provisional, quando apenas o MB recebe stent, é controversa. O estudo “Nordic-Baltic Bifurcation Study III”1 comparou KB final versus sem pós-dilatação de rotina na técnica de stent provisional, quando o ramo apresentava fluxo TIMI 3 após o implante do stent. Apesar de desfechos clínicos semelhantes, o “Nordic-Baltic Bifurcation Study III” apresentou baixa taxa de eventos, resultando em redução do poder do estudo. Angiograficamente, os pacientes do grupo KB apresentaram menor estenose (e reestenose) do SB no seguimento, principalmente nos casos de bifurcação verdadeira. Em relação ao estudo de Nicolas Foin e colaboradores, o mesmo sugere que o KB final com a técnica de stent provisional causa deformidade significativa da porção proximal do stent, resultando em expansão excessiva da coronária e má aposição das hastes do stent. A técnica de dilatação sequencial do SB e MB sem KB final apresentou os mesmos resultados da técnica de KB no que se refere ao lúmen do SB, porém com melhor aposição das hastes do stent (MB) na sua porção proximal, o que poderia resultar em menor taxa de trombose. O estudo utilizou bifurcações com ângulo de 45º, porém ângulos maiores (>70º), em T, devem se beneficiar ainda mais da dilatação sequencial, devido a menor “shift” de placa e menor deformação do stent na parede oposta ao óstio do SB. Por outro lado, ângulos menores de 45º apresentam óstios do SB com maior área, podendo haver comprometimento do óstio do SB com a dilatação sequencial.
Entre as limitações do estudo, deve ser considerada a natureza experimental do mesmo, podendo haver diferença quando estas técnicas forem comparadas em humanos, com diferentes tamanhos de coronárias e presença de estenoses. Este estudo auxilia no entendimento do tratamento das bifurcações e incita a realização de estudos clínicos para confirmar estes resultados obtidos em laboratório.
1 – Niemela M, Kervinen K, Erglis A, e cols. Randomized comparison of final kissing balloon dilatation versus no final kissing balloon dilatation in patients with coronary bifurcation lesions treated with main vessel stenting: the Nordic-Baltic Bifurcation Study III. Circulation. 2011; 123: 79– 86
