Intervenção coronariana percutânea primária no infarto agudo do miocárdio com bloqueio de ramo direito: o bloqueio de ramo direito de início recente deve ser adicionado a diretrizes futuras como indicação de terapia de reperfusão?
Título do artigo original: Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy?
Referência: European Heart Journal (2012) 33, 86–95
Autor do artigo original: Petr Widimsky
Co-autores: Filip Rohac, Josef Stasek, Petr Kala, Richard Rokyta, Boyko Kuzmanov, Martin Jakl, Martin Poloczek, Jan Kanovsky, Ivo Bernat, Ota Hlinomaz, Jan Belohlavek, Ales Kral, Vratislav Mrazek, Vladimir Grigorov, Slaveyko Djambazov, Robert Petr, Jiri Knot, Dana Bılkova, Michaela Fischerova, Karel Vondrak, Marek Maly, and Alena Lorencova
Objetivo: As diretrizes atuais recomendam a terapia de reperfusão no infarto agudo do miocárdio (IAM) com elevação do segmento ST ou bloqueio do ramo esquerdo (BRE). Surpreendentemente, o bloqueio de ramo direito (BRD) não está listado como uma indicação para a terapia de reperfusão. Este estudo analisou pacientes com IAM que se apresentaram com BRD [com ou sem hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE) ou hemibloqueio posterior esquerdo (HBPE)] e os comparou com aqueles que se apresentaram com BRE ou com outros padrões de eletrocardiograma (ECG). O objetivo foi descrever os padrões angiográficos e a utilização de intervenção coronariana percutânea primária (ICPp) em pacientes com IAM associado a BRD.
Métodos e resultados: Uma coorte de 6.742 pacientes com IAM internados em oito hospitais participantes foram analisados. Características clínicas, padrões de ECG, angiográfica coronária, e os dados ecocardiográficos basais foram correlacionados com as terapias de reperfusão utilizadas e com os desfechos intra-hospitalares. BRD estava presente em 6,3% dos pacientes com IAM: 2,8% tinha BRD isolado; 3,2% tinham BRD + HBAE e 0,3% tinham BRD + HBPE. Fluxo TIMI 0 na coronária relacionada ao infarto estava presente em 51,7% dos pacientes com BRD contra 39,4% dos pacientes com BRE (P = 0,023). ICPp foi realizada em 80,1% dos pacientes com BRD vs. 68,3% dos pacientes com BRE (P < 0,001). A mortalidade intra-hospitalar dos pacientes com BRD foi semelhante a dos pacientes com BRE (14,3 vs 13,1%, P = 0,661). Pacientes com bloqueio novo ou presumivelmente novo apresentaram a maior incidência (BRE 15,8% e BRD 15,4%) de choque cardiogênico de todos os subgrupos de ECG. ICPp foi realizada com maior freqüência (84,8%) em pacientes com BRD novo ou presumivelmente novo, quando comparado com outros pacientes com bloqueio (BRD antigo 66,0%; BRE antigo 62,3%; BRE novo ou presumivelmente novo 73,0%). Mortalidade intra-hospitalar foi mais alta (18,8%) entre os pacientes com BRD novo ou presumivelmente novo, seguido por BRE novo ou presumivelmente novo (13,2%), BRE antigo (10,1%), e BRD antigo (6,4%). Entre 35 pacientes com oclusão aguda do tronco da coronária esquerda, 26% apresentavam BRD (a maioria associada a HBAE) no ECG inicial.
Conclusões: IAM com BRD é freqüentemente causado pela oclusão completa da artéria relacionada ao infarto e é mais freqüentemente tratado com ICPp, quando comparado com IAM + BRE. A mortalidade intra-hospitalar de pacientes com IAM e BRD é a maior de todas as apresentações eletrocardiográficas do IAM. A restauração do fluxo coronário por ICPp pode levar à resolução do bloqueio de condução no ECG realizado na ocasião da alta hospitalar. BRD deve ser fortemente considerado nas próximas diretrizes como uma indicação para terapia de reperfusão de rotina, da mesma forma como o BRE.
Comentários: Apesar de se tratar de um estudo retrospectivo, o mesmo se soma a outros estudos que demonstraram não somente um aumento da mortalidade na presença de bloqueio de ramo no IAM, mas evidencia que o BRD, principalmente se novo, é associado a maior mortalidade se comparado a pacientes sem distúrbio de condução ou até com BRE. Devemos considerar, portanto:
1) Os estudos clássicos GISSI e ISIS-2, que sedimentaram o uso de estreptoquinase na terapia de reperfusão, incluiram pacientes com BRD no ECG inicial
2) O estudo atual mostrou que BRD está associado a oclusão coronariana, independente de desvio do segmento ST
3) O presente estudo registrou aumento da incidência de choque cardiogênico com qualquer bloqueio completo de ramo
4) Assim como em estudo prévios, BRD foi frequentemente encontrado em pacientes com IAM associado a oclusão de TCE, sendo mais comum que o BRE neste cenário
5) A alteração da repolarização secundária ao BRD pode reduzir a detectação de pequenas elevações do segmento ST (devido a “pseudonormalização” pelas ondas T negativas )
6) O BRD novo reduz a duração da onda Q, levando a diagnóstico falso-negativo
7) Ondas Q “BRD-dependentes” podem aparecer nas derivações V1-V2, apresentando resolução com o desaparecimento do distúrbio de condução, podendo resultar em diagnóstico falso-positivo
Os achados da literatura citados acima podem levar até o cardiologista mais experiente a não diagnosticar um IAM com BRD ou não considerar tal cenário clínico como indicativo de terapia de reperfusão em caráter emergencial. Com base nos comentários acima, associado a maior facilidade atualmente de encaminhamento do paciente para coronariografia de urgência, é sugerido que todos os pacientes com sintomas anginosos e BRD novo ou presumivelmente novo no ECG inicial (especialmente se associado a HBAE ou HBPE) devam ser submetidos a terapia de reperfusão, tal qual IAM com elevação do segmento ST ou BRE. É esperado que tal sugestão venha amparada pelas próximas diretrizes de IAM.
