Cilostazol: Real Antiagregante Plaquetário?

Título do artigo original: Adjunctive Cilostazol Versus Double-Dose Clopidogrel After Drug-Eluting Stent Implantation. The HOST-ASSURE Randomized Trial (Harmonizing Optimal Strategy for Treatment of Coronary Artery Stenosis–Safety & Effectiveness of Drug-Eluting Stents & Anti-platelet Regimen).

Referência: J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:932–42.

Autor do artigo original: Kyung Woo Park, MD, PHD.

Co-autores: Si-Hyuck Kang, MD, Jin Joo Park, MD, Han-Mo Yang, MD, PHD, Hyun-Jae Kang, MD, PHD, Bon-Kwon Koo, MD, PHD, Byoung-Eun Park, MD, PHD, Kwang Soo Cha, MD, PHD, Jay Young Rhew, MD, PHD, Hui-Kyoung Jeon, MD, PHD, Eun Seok Shin, MD, PHD, Ju Hyeon Oh, MD, PHD, Myung-Ho Jeong, MD, PHD, Sanghyun Kim,MD, PHD, Kyung-Kuk Hwang,MD, PHD, Jung-Han Yoon, MD, PHD, Sung Yun Lee, MD, PHD, Tae-Ho Park, MD, PHD, Keon Woong Moon, MD, PHD, Hyuck-Moon Kwon, MD, PHD, In-Ho Chae, MD, PHD, Hyo-Soo Kim, MD, PHD.

Fundamento: A Terapia Antiplaquetária é um componente primordial da terapia medicamentosa após ICP. A utilização de dose dobrada de Clopidogrel por uma semana após o procedimento tem demonstrado, em alguns trabalhos, uma menor taxa de eventos em um mês em comparação à dose convencional, especialmente em portadores de Síndrome Coronariana Aguda (SCA). Além disso, existem diferenças regionais quanto ao esquema antiplaquetário utilizado, havendo uma maior frequência de utilização, em centros asiáticos, do Cilostazol associado à DIP em pacientes de alto risco. O objetivo deste Ensaio Clínico é testar a não inferioridade da Terapia Antiplaquetária Tripla (TAT) versus a dupla inibição plaquetária (DIP) com dose dobrada de Clopidogrel em pacientes submetidos a Intervenção Coronariana Percutânea (ICP).

Métodos: Foram randomizados 3755 pacientes submetidos a ICP para utilizarem DIP com dose dobrada de Clopidogrel ou TAT por um mês. Estudo de não inferioridade. O desfecho primário do Estudo foi a incidência cumulativa de eventos clínicos combinados em um mês, definidos como o composto de morte, IAM não fatal, trombose de stents, AVC e sangramento maior de acordo com os critérios do Estudo PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes).

Resultados: TAT não foi inferior à DIP com dose dobrada de Clopidogrel quanto à ocorrência do desfecho primário, que ocorreu em 1.2% e 1.4% dos pacientes, respectivamente ( – 0.22% de diferença absoluta, 0.34% IC 97.5%, p – 0.0007 para não inferioridade, HR0.85, IC 95% 0.49 – 1.48, p – 0.558 para superioridade). Os riscos individuais de morte cardíaca, IAM não fatal, trombose de stent, AVC e sangramento maior pelos critérios PLATO não diferiram significativamente entre os dois grupos.

Conclusão: A utilização concomitante do Cilostazol não foi inferior à dupla inibição plaquetária com dose dobrada de clopidogrel por um mês em pacientes submetidos a ICP em todas as situações (portadores de SCA e procedimentos eletivos) utilizando-se stents eluidores de fármacos, exclusivamente.

Comentários: O Estudo faz uma comparação no mínimo questionável. Por que dupla dose de clopidogrel? Sabemos que não há Estudos que justifiquem esta dose como o algo que deva ser incorporado à prática clínica, especialmente em pacientes eletivos. O benefício em pacientes portadores de SCA foi algo extraído de análise de subgrupos, limitando ainda mais esta extrapolação. Alguns Registros e Ensaios Clínicos prévios já avaliaram a utilização do Cilostazol como medicação adjunta, havendo um eventual benefício na ocorrência de eventos, em especial no surgimento de re-estenose. Esta medicação, por ser inibidora da fosfodiesterase e aumentar as concentrações da AMP cíclico nas plaquetas, possui também um efeito inibidor plaquetário e antiploriferativo vascular, além de vasodilatador. No entanto, sabemos que há uma grande distância entre a plausibilidade biológica e o real benefício de um agente terapêutico. O desenho de não inferioridade é também questionável nesta situação, principalmente ao se comparar dois esquemas de antiagregação pouco usuais, não havendo um terceiro braço com dupla inibição plaquetária convencional. Além disso, a ocorrência do desfecho combinado ocorreu em apenas 23 pacientes tratados pelo grupo com o Cilostazol versus 27 pacientes do grupo tratado com DIP. Um número de desfechos muito baixo, sugerindo um poder estatístico inadequado deste Ensaio Clínico.