Características e Seguimento Tardio das Intervenções Percutâneas no TCE Não Protegido Entre 2004 e 2008. Dados do National Cardiovascular Data Registry Americano

Revisado por Daniel Chamié, em 17 de fevereiro de 2012.

Fundamentos: Apesar das evidências mais recentes, a revascularização percutânea de lesões localizadas no tronco da coronária esquerda (TCE) não protegido ainda gera controvérsia. Recentemente, as diretrizes do ACC/AHA elevaram o nível de recomendação para intervenção coronária percutânea (ICP) de lesões no TCE não protegido da classe III (“não deveria ser realizada”) para a classe IIb (“pode ser considerada”). O presente estudo visou avaliar as características e os resultados da ICP em lesões no TCE não protegido na rotina da prática clínica dos Estados Unidos.

Métodos e Resultados: Os autores avaliaram pacientes submetidos à ICP no TCE não protegido em 693 centros americanos com participação no registro CathPCI (Catheterization Percutaneous Coronary Intervention) do NCDR (National Cardiovascular Data Registry) entre Janeiro de 2004 e Dezembro de 2008. Informações acerca das características dos pacientes, mortalidade intra-hospitalar e tendência temporal do uso da ICP no TCE não protegido foram derivadas deste registro. Mortalidade e ocorrência de eventos cardíacos adversos maiores (ECAM) aos 30 meses foram avaliados numa subpopulação de 2.765 pacientes que também tinham seus registros vinculados ao Medicare (idade ≥ 65 anos), e comparação entre uso de stents farmacológicos (SF) e não farmacológicos (SNF) foi realizada pelo método de inverse probability weighted  hazard ratios (IPW HR).
No referido período, 131.004 pacientes foram diagnosticados com estenose ≥ 50% no TCE não protegido. Destes, ICP foi realizada em apenas 4.3%. Em comparação com os pacientes em que a ICP não foi realizada, aqueles que foram submetidos à ICP eram mais idosos, tinham maior prevalência de comorbidades crônicas e instabilidade clínica pré-procedimento.
Dentre os 693 centros incluídos, 660 foram considerados de baixo volume (< 6 ICPs/ano), 25 centros de volume moderado (6-15 ICPs/ano) e apenas 8 centros de alto volume (> 15 ICPs/ano). No período do estudo notou-se um discreto aumento na relização de ICP para tratamento de lesões no TCE não protegido (3.8% para 4.9%, p<0.0001). O uso de SF foi maior nos casos de menor urgência (81.8%), enquanto nos casos de maior urgência (ICP primária, ICP de resgate, ICP facilitada, ICP de salvamento, ou apresentação em choque cardiogênico) após 2006, o uso de SF e SNF foi semelhante.
Os pacientes tratados com stent tiveram maior taxa de mortalidade não ajustada em comparação com os pacientes não submetidos à ICP (13.1% vs. 4.6%, p<0.0001). Dentre os pacientes submetidos à ICP, a taxa de mortalidade intra-hospitalar não ajustada variou de 2.9% nos casos eletivos a 45.1% nos casos de emergência/salvamento, e foi maior nos casos com EuroSCORE alto (26%) do que com EuroSCORE baixo (3.2%).
Dentre os 2.765 pacientes idosos com seguimento longitudinal, 57.9% apresentaram algum ECAM ao longo dos 30 meses de acompanhamento (morte: 42.7%; infarto do miocárdio: 8.2%; nova revascularização: 17.5%). Os pacientes que receberam SF tiveram menor taxa de mortalidade aos 30 meses (IPW HR: 0.84, IC 95%: 0.73-0.96), embora a taxa dos eventos combinados (ECAM) tenha sido semelhante à dos pacientes que receberam SNF (IPW HR: 0.95, IC 95%: 0.84-1.06).

Comentários e Conclusões: O presente estudo representa a maior série versando sobre o tratamento percutâneo de lesões no TCE não protegido publicada até o momento, além de ser o primeiro relato americano com abrangência nacional. Alguns pontos merecem destaque.
Até 2008 a realização de ICP para tratamento de lesões no TCE não protegido era infrequente nos Estados Unidos e, reservada para os casos com apresentação clínica de emergência ou pacientes com muitas comorbidades não cardíacas e alto risco cirúrgico. Esses achados estão alinhados com as evidências disponíveis e as diretrizes vigentes naquela época.
A análise do seguimento tardio (30 meses) só foi realizada em um subgrupo de pacientes idosos (≥ 65 anos) cujos registros no CathPCI puderam ser também identificados no banco de dados do Medicare. Esta análise mostrou que a ocorrência de eventos adversos após realização de ICP para tratamento do TCE não protegido em idosos é alta, com uma taxa de mortalidade de cerca de 40% dentro dos primeiros 3 anos de seguimento. Esta taxa de eventos contrasta significativamente com as taxas de  mortalidade de 10% no seguimento de 30 meses do estudo MAIN-COMPARE e 4% no seguimento de 1 ano do estudo SYNTAX. Cabe ressaltar que o estudo MAIN-COMPARE foi conduzido em centros coreanos de grande volume, e todos com vasta experiência no tratamento percutâneo de lesões no TCE não protegido. Por outro lado, no presente estudo, 98.8% dos centros participantes tinham baixa (< 6 procedimentos/ano) a moderada experiência (6-15 procedimentos/ano) na realização de ICPs no TCE não protegido. O estudo SYNTAX, por sua vez, traduz o cenário do estudo randomizado, com pacientes selecionados e participação de centros e operadores experientes. Ademais, a ausência de um grupo controle, com os pacientes encaminhados para revascularização cirúrgica e/ou com aqueles manejados clinicamente, não permite conclusões definitivas do real impacto da ICP no TCE não protegido sobre a evolução destes pacientes. Além disso, esta análise foi restrita a pacientes com mais de 65 anos e não pode ser extrapolada para pacientes mais jovens e com menos comorbidades.
O presente estudo corrobora as evidências anteriores que sugerem o uso de SF para o tratamento de lesões no TCE não protegido. Em comparação com os SNFs, o uso de SFs acarretou menor risco de mortalidade aos 30 meses, com taxa de eventos combinados semelhantes.

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